СЛУЖБА ПО КОНТРОЛЮ И НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
ПРИКАЗ
от 6 ноября 2020 года N 4-нп
Об утверждении форм документов, используемых Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при лицензировании медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
(с изменениями на 4 апреля 2022 года)
(в ред. приказов Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.06.2021 N 1-нп, от 30.08.2021 N 4-нп, от 03.12.2021 N 9-нп, от 04.04.2022 N 2-нп)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Депздрава Югры от 28 сентября 2022 года N 16-нп
____________________________________________________________________
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при лицензировании медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 1);
1.2. Опись представленных документов для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 2);
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 3);
1.4. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 4);
1.5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 5);
1.6. Утратил силу. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 04.04.2022 N 2-нп;
1.7. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение 7);
1.8. Опись представленных документов для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение 8);
1.9. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о внесении изменений в реестр лицензий лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (приложение 9);
1.10. Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение 10);
1.11. Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение 11);
1.12. Утратил силу. - Приказ Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 04.04.2022 N 2-нп;
1.13. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение 13);
1.14. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 14);
1.15. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (приложение 15);
1.16. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий (приложение 16);
(пп. 1.16 в ред. приказа Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.06.2021 N 1-нп)
1.17. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (приложение 17);
(пп. 1.17 введен приказом Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.06.2021 N 1-нп)
1.18. Уведомление о представленных соискателем лицензии (лицензиатом) документах для предоставления лицензии (внесения изменений в реестр лицензий) на осуществление медицинской деятельности (приложение 18);
(п. 1.18 введен приказом Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 04.04.2022 N 2-нп)
1.19. Оценочный лист, в соответствии с которым Службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры проводится оценка соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (приложение 19).
(п. 1.19 введен приказом Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 04.04.2022 N 2-нп)
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 года.
Руководитель Службы
Ю.В.ВЕРЕТЕЛЬНИКОВ
Приложение 1
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 6 ноября 2020 г. N 4-нп
(в ред. приказов Службы по контролю и надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 21.06.2021 N 1-нп, от 30.08.2021 N 4-нп,
от 03.12.2021 N 9-нп, от 04.04.2022 N 2-нп)
Регистрационный номер: _______________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма юридического лица | |
2. | Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
5. | Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
6. | Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
7. | Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления медицинской деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии | |
8. | Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости ________________________________ N государственной регистрации права ___________________________ Дата государственной регистрации права ___________________________ Вид права _______________________ |
9. | Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ N _______________________________ |
10. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ N _______________________________ |
11.1. | Сведения о размещении информации о медицинской организации в федеральном реестре медицинских организаций и о заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры медицинских работников в федеральном регистре медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <**> | |
12. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
13. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ N _______________________________ |
14. | Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
15. | Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
16. | Направление информации по вопросам лицензирования в электронной форме | <*> Направлять <*> Не направлять |
16.1. | Наличие технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, видео-конференц-связи | <*> Имеется <*> Не имеется |
17. | Форма получения описи представленных документов, уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> На адрес электронной почты |
18. | Форма получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> На адрес электронной почты |
19. | Направление выписки из реестра лицензий в форме электронного документа | <*> Направлять <*> Не направлять |
--------------------------------
