____________________________________________________________________
Утратил силу с 01.01.2021 на основании Приказа Минздрава Алтайского края от 29.12.2020 N 713.
____________________________________________________________________
Приказываю:
Внести в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 N 706 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности" (в редакции от 20.12.2017 N 561, от 29.08.2018 N 263) изменения, изложив приложения 1, 2, 5, 9 к указанному приказу в редакции согласно приложениям 1 - 4 к настоящему приказу.
Министр
Д.В.ПОПОВ
Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________ от ____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющийся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") | Наименование иностранного юридического лица: __________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: __________________________ Номер записи аккредитации: __________________________ Дата аккредитации: _________ КПП: ____________________ |
6. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________ Перечень работ (услуг): __________________________ |
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ______ Адрес: ____________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН) | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: __________________________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) | Выдан: __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: __________________________ Дата государственной регистрации права: _______________________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ____________________ Номер: __________________ |
13. | Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
14. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Дата: ______________________ Номер: ____________________ |
15. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица | Телефон: __________________ Адрес электронной почты: __________________________ |
16. | Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты: __________________________ |
17. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии) | Указать нужное: ___ на бумажном носителе лично ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) ___ в форме электронного документа |
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. ____________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)
Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
____________________________________________
Указывается адрес осуществления деятельности*
N п/п | Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке) | Количество | Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение |
________________
* На каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _____________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)
Опись документов (сведений)
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________________,
(наименование соискателя лицензии)
представил в Министерство здравоохранения Алтайского края нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N п/п | Наименование документа (сведений) | Кол-во листов |
1. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя) | |
2. | Заявление о предоставлении лицензии | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
5. | Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования | |
6. | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | |
7. | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
8. | Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе: копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии; копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг) |
Документы сдал соискатель лицензии Документы принял:
(представитель соискателя лицензии _____________________________
по доверенности от "__" _____ 20__ г. N __): (Ф.И.О., должность сотрудника
__________________________________ сотрудника отдела
(Ф.И.О., должность руководителя лицензирования)
юридического лица/Ф.И.О. ___________________
индивидуального предпринимателя/ (подпись)
Ф.И.О. представителя соискателя
лицензии по доверенности) Дата приема "__" ____ 20__ г.
___________________
(подпись) М.П.
Копию описи получил:
__________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя/
Ф.И.О. представителя соискателя
лицензии по доверенности)
___________________
(подпись)
Дата получения "__" _______ 20__ г.
Регистрационный номер: ЛО-22-02-__________________ от _____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицам - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") | Наименование иностранного юридического лица: ____________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: ____________________________ Номер записи аккредитации: ____________________________ Дата аккредитации: ____________________________ КПП: _______________________ |
6. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____________________________ Вид объекта: ____________________________ Перечень работ (услуг): ____________________________ |
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________ Адрес: ________________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН) | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _____________________ Дата государственной регистрации права: _________________________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _______________________ Номер: ______________________ |
13. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер: _______________________ Дата: _________________________ |
14. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии | Дата: _______________________ Номер: ______________________ |
15. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица | Телефон: _____________________ Адрес электронной почты: _____________________________ |
16. | Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты: _____________________________ |
17. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии) | Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа |