Недействующий


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 29 августа 2018 года N 263


О внесении изменений в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 N 706

____________________________________________________________________
Утратил силу с 01.01.2021 на основании Приказа Минздрава Алтайского края от 29.12.2020 N 713.
____________________________________________________________________



Приказываю:


1. Внести в приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 27.12.2016 N 706 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности" (в редакции от 20.12.2017 N 561) изменения, изложив приложения 1 - 12 к указанному приказу в редакции согласно приложениям 1 - 12 к настоящему приказу.


2. Настоящий приказ вступает в силу с 03.09.2018.



Временно исполняющий
обязанности министра
И.В.ДОЛГОВА



Приложение 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 г. N 263


Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________ от ____________________

                                (заполняется Минздравом Алтайского края)


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

__________________________

Перечень работ (услуг):

__________________________

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: ____

Адрес: ____________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: ____

10.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Выдан: ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

__________________________

Дата государственной регистрации права:

_______________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Выдан: ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ____________________

Номер ___________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

См. приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата: _________________

Номер: _______________

14.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: _________________

Адрес электронной почты: _______

15.

Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты:

_______________________

16.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ в форме электронного документа


К   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи.   Достоверность

представленных документов и сведений подтверждаю.


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

  лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)


"____" _______________ 20___ г.                             _______________

                                                                подпись

                              М.П. (в случае, если имеется)



Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности


                           Реквизиты документов,

   содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

                   выполнения заявленных работ (услуг)


         _____________________________________________________

           Указывается адрес осуществления деятельности <*>

N п/п

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) (перечень формируется в алфавитном порядке)

Количество

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения, наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение


________________


* На каждый заявляемый адрес осуществления деятельности заполняется отдельная таблица.


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

  лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)


"___" __________ 20__ г.                                     ______________

                                                                подпись

                          М.П. (в случае, если имеется)



Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 г. N 263


                        Опись документов (сведений)


Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________________,

                                         (наименование соискателя лицензии)

представил  в  Министерство  здравоохранения  Алтайского края нижеследующие

документы   для   предоставления   лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и  другими  организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Наименование документа (сведений)

Кол-во листов

1.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (для подтверждения полномочий на осуществление действий от имени заявителя)

2.

Заявление о предоставлении лицензии

3.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренное квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - наличии среднего медицинского образования

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

9.

Документы (сведения), которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе:

копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;

копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);

копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


Документы  сдал  соискатель лицензии          Документы принял:

(представитель соискателя лицензии по         _____________________________

доверенности от "___" _________ 20__ г.       (Ф.И.О., должность сотрудника

N ______)                                         отдела лицензирования)

________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя                _________________

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального                подпись

  предпринимателя/Ф.И.О. представителя

  соискателя лицензии по доверенности)       Дата приема "__" _____ 20__ г.

          _______________

             (подпись)                       М.П.


Копию описи получил:

________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

  предпринимателя/Ф.И.О. представителя

  соискателя лицензии по доверенности)

          ______________

            (подпись)


Дата получения "__" __________ 20__ г.



Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 августа 2018 г. N 263


Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________ от ____________________

                               (заполняется Минздравом Алтайского края)


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»