Наименование медицинской организации | Медицинская документация | |||
Учетная форма N 111/у-20 | ||||
Утверждена приказом Минздрава России | ||||
Адрес | от 20 октября 2020 г. N 1130н | |||
Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата и год рождения | / | / | года, полных лет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Адрес проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес регистрации: | - совпадает с адресом проживания; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Контактные телефоны: мобильный | ; домашний | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рабочий | ; адрес электронной почты | @ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Брачное состояние: | - брак зарегистрирован; | - брак не зарегистрирован; | одинокая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Ф.И.О. и телефон доверенного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Образование: | - начальное; | - среднее; | - высшее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Профессия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Место работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Инвалидность: | - нет; | - группа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Полис ОМС N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. СНИЛС N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Декретный отпуск с | / | / | года по | / | / | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Листок нетрудоспособности N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Родовый сертификат: серия N | ; дата выдачи | / | / | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Аллергические реакции: | - нет; | - да (при наличии - выделить цветом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Данные о группе крови, Rh-факторе - пациентка | 19. Данные о группе крови, Rh-факторе - отец ребёнка | |||||||||||||||||
Группа | Rh | Группа | Rh | |||||||||||||||
Дата определения | / | / | г. | Дата определения | / | / | г. | |||||||||||
Подпись врача | Подпись врача | |||||||||||||||||
Печать | Печать | |||||||||||||||||
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях ___/___/________ г. ___/___/________ г. | ||||||||||||||||||
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности ___/___/________ г. ___/___/________ г. | ||||||||||||||||||
20. Данная беременность по счету | ||||||||
21. Данные роды по счету | ||||||||
22. Срок и дата первой явки (взятия на учет) | ||||||||
23. Роды: дата | ; при сроке беременности | ; медицинская организация |
| |||||
24.1 Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11-14 нед. (выделить цветом) |
Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) | Значение индивидуального риска |
24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций) |
Риск осложнений (высокий выделить цветом) | При 1-й явке | В 11-13 недель | В 18-20 недель | В 30-34 недели | ||||||||||
Тромбоэмболические | Низкий | Низкий | Низкий | Низкий | ||||||||||
осложнения | ||||||||||||||
Высокий | Высокий | Высокий | Высокий | |||||||||||
Другие (указать) | Низкий | Низкий | Низкий | Низкий | ||||||||||
Высокий | Высокий | Высокий | Высокий | |||||||||||
25. Диагноз: | |||||||||||
основной | |||||||||||
осложнения данной беременности | |||||||||||
Сопутствующие заболевания: | |||||||||||
соматические | |||||||||||
гинекологические | |||||||||||
Обменно-уведомительную карту N | получила | (дата, подпись) | |||||||||
Родовый сертификат серия | N | получила | (дата, подпись) | ||||||||