Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ

Врождённые пороки развития:

нет;

да

Рост

 см

Масса тела при первой явке

 кг

Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке

кг/м:

- недостаточная масса (<18);

- норма (18-25);

- избыточная масса (25,1-29,9);

- ожирение I (30-34,9);

- ожирение II (35-39,9);

ожирение III (40)

Другие риски

:

низкий,

высокий (на основе клинических рекомендаций)

Перенесённые заболевания:

Детские инфекции:

- нет;

- да

На диспансерном учёте:

- нет;

- да

Травмы, операции:

- нет;

- да

Соматические заболевания:

- не состояла;

- состояла

Социально значимые инфекции:

- нет;

- ВИЧ;

- туберкулёз;

- гепатит B;

- гепатит C;

- сифилис;

- другие

ВИЧ-статус:

- негативный,

 - позитивный от ___/_____/____ г. эпидномер

Антиретровирусная терапия во время беременности

Наследственные заболевания:

- нет;

- да

Гемотрансфузии:

- нет;

- да (год)

Последняя флюорография: дата

; результат

Вредные привычки:

- нет;

- курение (в день):

- <1/2 пачки;

- -1 пачка;

- > 1 пачки, период (годы)

- алкоголь:

- каждый день;

- 1-2 раза в неделю;

- 1-2 раза в месяц, вид алкоголя

, мл в день

- наркотики (название)

Профессиональные вредности:

- нет;

- да

Сведения о прививках (дата последней вакцинации):

- столбняк

/

/

г. (дату не помнит);

- дифтерия

/

/

г. (дату не помнит);

- корь

/

/

г. (дату не помнит);

- краснуха

/

/

г. (дату не помнит);

- ветряная оспа

/

/

г. (дату не помнит);

- грипп

/

/

г. (дату не помнит);

- ВПЧ

/

/

г. (дату не помнит);

- гепатит B

/

/

г. (дату не помнит);

- другие

/

/

г.

Менструации с

лет; установились:

- сразу;

- нет (через

месяцев),

по

дней; через

дней;

- скудные;

- умеренные;

- обильные;

- болезненные;

- безболезненные;

- регулярные;

- нерегулярные

Половая жизнь с

лет

Контрацепция (метод и период применения)

Гинекологические заболевания, операции (какие, дата)

Инфекции, передаваемые половым путём:

- нет;

- да (дата, лечение)

Последнее обследование молочных желёз:

 год;

метод;

результат

Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки:

год;

метод; результат

Исходы предыдущих беременностей

N

Год

Наступила:
1 - самопроизвольно;
2 - индуцирована
3 - с применением
вспомогательных
репродуктивных
технологий
(далее - ВРТ)
(уточнить программу)

Исход:
1 - роды: срочные,
преждевременные,
(дата, срок беременности)
2 - кесарево сечение
(дата, срок беременности)
3 - самопроизвольный выкидыш,
искусственный аборт,
неразвивающаяся беременность
(срок беременности)
4 - внематочная беременность
(вид операции)
7 - пузырный занос
(срок беременности)

Число
родившихся
(живыми,
мертвыми),
пол, рост (см),
масса тела (г)
ребенка

Осложнения
предыдущих
беременностей
и родов

1

2

3

4

5

6

7

Сведения о рубце на матке (при наличии)

Дата операции

Медицинская организация

Название операции

При кесаревом сечении - срок беременности, показания

Локализация рубца на матке

Особенности операции, послеопера-
ционного периода

Сведения об отце ребёнка:

Возраст

лет; рост

см; масса тела

кг; ИМТ

кг/м

Вредные привычки:

- нет;

- курение;

- алкоголь;

- наркотики

Хронические заболевания:

- нет;

- да

Инфекции, передаваемые половым путем:

- нет;

- да (дата, лечение)

Социально значимые инфекции:

- нет;

- ВИЧ;

- туберкулёз;

- гепатит B;

- гепатит C;

- сифилис;

- другие

Последняя флюорография: дата

результат

Сведения о прививках:

- столбняк;

- дифтерия;

- корь;

- краснуха;

- грипп

С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной

(

)

Дата заполнения

/

/

 года. Подпись и Ф.И.О. врача

(

)