СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Беременность: | - первая; | - повторная наступила; | - спонтанно; | - индуцирована; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- с помощью ВРТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предгравидарная подготовка: | - нет; | - да | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если ВРТ, то номер попытки | , перенос эмбрионов: | - нативного; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- криоконсервированного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата переноса эмбриона(ов) | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Число перенесенных эмбрионов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст матери/донора на дату криоконсервации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предстоящие роды: | - первые; | - повторные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Беременность: | - одноплодная; | - многоплодная; количество плодов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Взята на учёт по беременности | / | / | г., в сроке | недель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последняя менструация | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата 1-го УЗИ | / | / | г.; срок беременности | недель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Первое шевеление плода | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предполагаемая дата родов | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Первое обследование беременной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата осмотра | / | / | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы: | - нет; | - да | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние кожных покровов: | - чистые; | - высыпания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: | - по женскому типу; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- по мужскому типу; | - недостаточно выражена; | - нормально выражена; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- избыточно выражена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отеки: | - нет; | - да (локализация, выраженность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Варикозное расширение вен нижних конечностей: | - нет; | - да | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Увеличение лимфатических узлов: | - нет; | - да (локализация, болезненность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осмотр и пальпация: молочных желез: | - патологических изменений нет; | - признаки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фиброзно-кистозной мастопатии; | - пальпируется узловое образование | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
безболезненны | масталгия; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
соски: | - сформированы правильно; | - втянуты; другие изменения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тоны сердца: | - ясные; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пульс | /мин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АД на правой руке | / | мм рт.ст., на левой руке | / | мм рт.ст. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Аускультация лёгких: | - дыхание везикулярное; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шевеления плода: | - ощущает; | - не ощущает (после 16 недель) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердцебиение плода (уд/мин) | (после 12 недель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Окружность живота | см (после 20 недель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Высота дна матки | см (после 20 недель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Положение плода: | - продольное; | - косое; | - поперечное (после 34 недель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Над входом в малый таз определяется: | - головка; | - тазовый конец; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- другое | (после 34 недель) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предлежащая часть: | - прижата; | - подвижна (после 34 недель) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гинекологический осмотр | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: | - визуально не изменена; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Влагалищное исследование: наружные половые органы: | - развиты правильно, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- указать отклонения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
влагалище: | - без патологии; | - указать отклонения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
шейка матки: | - плотная; | - размягчена; | - мягкая; длиной | см | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отклонена: | - кзади; | - кпереди; | - расположена по центру; слизистая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наружный зев: | - сомкнут; | - пропускает кончик пальца; | - пропускает палец | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тело матки: увеличено до | недель беременности; | - подвижное, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- безболезненное; | - болезненное; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
околоматочное пространство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
придатки слева: | - без особенностей; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
особенности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
придатки справа: | - без особенностей; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
особенности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
экзостозы: | - нет; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обнаружены | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отделяемое из цервикального канала | ; влагалища | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок беременности | недель. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Анализы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендованный срок следующего посещения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | / | / | года. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись беременной | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||