В ______________________________
______________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и последующих детей (на ребенка, родившегося до 31.12.2019 (включительно))
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Гражданство |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона ┌═════┬════┬═══┬════┬════┬════┬════┬═══┬═══┬═══┬═══‰
│+7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═════┴════┴═══┴════┴════┴════┴════┴═══┴═══┴═══┴═══…
Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена,
отчества) заявителя со дня его рождения)
___________________________________________________________________________