Департамент культурного наследия города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель

генподрядчик/

субподрядчик

(нужное подчеркнуть)

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

(включая код города)

факс

Сайт/эл. почта:

Имеющееся разрешение на проведение работ по

Номер

Дата выдачи

сохранению объекта культурного наследия:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению

Регистрационный номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) заказчика:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на объекте) (нужное отметить - V):

выдать лично на руки

направить по почте

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия представителя на

в

экз. на

листах

подачу заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, от имени заявителя (при подаче заявления представителем заявителя)

документ, подтверждающий полномочия представителя

в

экз. на

листах

заявителя на подписание заявления от имени заявителя (при подаче заявления, подписанного представителем заявителя)

копия договора на разработку проектной документации по

в

экз. на

листах

сохранению объекта культурного наследия и на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ или копия договора на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

графический план (схемы) с обозначением мест проведения

в

экз. на

листах

натурных исследований в виде шурфов и зондажей

копия документа, устанавливающего новый срок действия

в

экз. на

листах

договора

выписка из Единого государственного реестра юридических

в

экз. на

листах

лиц

выписка из Единого государственного реестра

в

экз. на

листах

индивидуальных предпринимателей

документ, подтверждающий наличие действующей лицензии

в

экз. на

листах

заявителя (копия лицензии)

(должность)

(подпись)

М.П.

(фамилия, имя, отчество полностью)

_____  ________________ 20___ г.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ___________________________________ (наименование, фамилия, имя, отчество), расположенному по адресу:__________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ___________________________________ (почтовый адрес), _______________________ (телефон), _______________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Указывается конкретный вид работы в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией.

Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.