В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

Заявление
о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска)

Прошу в связи с наступлением страхового случая

назначить и выплатить (оплатить)

перерасчитать ранее назначенное пособие

пособие по временной нетрудоспособности

пособие по беременности и родам

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние

сроки беременности

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

единовременное пособие при рождении ребенка

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и

профессиональным заболеванием

отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного

законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Способ выплаты:

на банковский счет

почтовым переводом

через иную организацию

Наименование банка:

Счет получателя N

-

-

-

БИК

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)

_______________

Заполняется в случае перечисления пособия на банковский счет застрахованного лица. Не подлежит обязательному заполнению в случае перечисления пособия с использованием платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом.

Заполняется в случае перечисления пособия на банковский счет застрахованного лица, предусматривающий осуществление операций с использованием платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом.

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.

Фамилия

Имя

Отчество

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

-

-

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

-

-

Разрешение на

Серия

Номер

временное проживание
(пребывание)

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

_______________

Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий (пребывающий) на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием или отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

VI. Сведения о месте жительства (пребывания):

_______________

Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи.

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)

+ 7

-

-

-

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

Форма листка нетрудоспособности:

на бумажном носителе - листок нетрудоспособности

в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности

I. Пособия по временной нетрудоспособности:

Листок нетрудоспособности

N

(электронный листок нетрудоспособности)

Дата выдачи (формирования)

-

-

(дд-мм-гггг)

II. Пособия по беременности и родам:

Листок нетрудоспособности

N

(электронный листок нетрудоспособности)

Дата выдачи (формирования)

-

-

(дд-мм-гггг)

III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности:

Справка о постановке на учет в медицинской

-

-

организации в ранние сроки беременности от

N

IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:

Справка ф. N 24

ф. N 25

ф. N 26

от

-

-

N

Свидетельство о рождении ребенка

от

-

-

Серия

Номер

Иной документ

от

-

-

подтверждающий рождение ребенка

N

Решение об усыновлении

от

-

-

N

Решение об установлении опеки над ребенком

от

-

-

N

Договор о передаче ребенка на воспитание в

от

-

-

приемную семью

N

Справка от другого родителя о неполучении

от

-

-

пособия

N

_______________

Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни.

Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

Свидетельство о рождении (усыновлении)

от

-

-

ребенка, за которым осуществляется уход

Серия

Номер

Решение об установлении опеки над ребенком

от

-

-

N

Иной документ, подтверждающий рождение

от

-

-

ребенка

N

Наличие одного из вышеуказанных документов

о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)

либо свидетельство о его (их) смерти

_______________

Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

Справка о неполучении пособия:

от отца

от

-

-

N

от матери

от

-

-

N

Справка о неполучении пособия по другим местам работы

от

-

-

N

Постоянное проживание

В зоне с правом на отселение

Работа

В зоне отселения

В зоне с льготными социально-экономическими

условиями

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя

Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)

-

-

Наименование работодателя заявителя

_______________

Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

Сведения для назначения пособия:

Тип занятости работника

Основное место работы

Внешнее совместительство

СНИЛС работника

-

-

ИНН работника

Заявление работника о замене календарных годов

_______________

Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. В случае предоставления в территориальный орган Фонда электронного реестра сведений для назначения и выплаты соответствующего вида пособия данный раздел страхователем не заполняется.

Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.18; 2009, N 30, ст.3739; 2010, N 50, ст.6601; 2011, N 9, ст.1208; 2012, N 53, ст.7601; 2016, N 27, ст.4183).

2

0

на

2

0

2

0

на

2

0

Неполное рабочее время

Размер ставки

,

Сумма среднего заработка

.

за расчетный период, из них:

руб.

 коп.

за 20____ год

.

за 20____ год

.

руб.

коп.

Число календарных дней

в расчетном периоде

Приказ о предоставлении

от

-

-

отпуска по уходу за ребенком

(отпуска по беременности и родам)

N

Период, за который пособие временной

с

-

-

нетрудоспособности не назначается

по

Дата начала отпуска (дд-мм-гггг)

с

-

-

Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)

по

-

-

Период простоя

с

-

-

по

Сумма среднего дневного заработка,

.

сохраняемого за работником в период простоя

руб.

коп.

Период простоя

с

-

-

по

Сумма среднего дневного заработка,

.

сохраняемого за работником в период простоя

руб.

коп.

_______________

Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для случаев расчета из МРОТ - значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби стремя знаками после запятой, например: 0,250; 0,500.

Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

Заполняется в случаях исчисления пособия по беременности и родам и ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии с частью 3.1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.18; 2010, N 50, ст.6601).

Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя.

Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

Подтверждаю, что за получателя пособия (оплаты отпуска) уплачивались страховые

взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя).

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены.

Ф.И.О.

(подпись)

(дата)