Приложение N 2
к Порядку работы центральной и
территориальных
психолого-медико-педагогических комиссий
Свердловской области
МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
ПРОТОКОЛ от "__" _____________ 201_ г. N ____
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес (фактический/регистрация) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образовательный статус ребенка (не посещает/посещает образовательную
организацию, группа/класс) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень предоставленных документов:
заявление на проведение обследования подробная выписка из истории развития
на ПМПК от родителей (законных ребенка с заключениями врачей-
представителей); специалистов;
свидетельство о рождении ребенка заключение школьного консилиума;
(паспорт ребенка); характеристика обучающегося,
паспорта родителей (законных воспитанника;
представителей); результаты самостоятельной
документы, подтверждающие продуктивной деятельности;
полномочия по представлению заключения предыдущего обследования
интересов ребенка; на ПМПК;
индивидуальная карта динамики