Общие сведения о ребенке
Сведения о родителях (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, место
работы, должность)
Мать ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Законный представитель ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Язык в семье: основной ___________________________________________________,
другой ____________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья
Неврологический статус ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи в метрах,
состояние лор-органов) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние органов зрения (развернутое заключение окулиста) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения _______________
___________________________________________________________________________