В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О. полностью)

проживающего по адресу:

(указываются индекс и адрес

регистрации по месту жительства)

ИНН

Номер страхового свидетельства

государственного пенсионного страхования

контактные телефоны

адрес электронной почты

(необязательно для заполнения)

Заявление на включение в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Прошу включить меня в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива, создаваемого в целях обеспечения жилыми помещениями граждан в соответствии с Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства" и Федеральным законом "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации", из числа работников учреждений, указанных в части 6.6 статьи 11 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и пункте 9.2 статьи 3 Федерального закона "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации".

Ф.И.О., дата рождения:

"

"

г.

паспорт: серия

N

, выданный

;

Место работы

;

(наименование учреждения системы здравоохранения, образования, культуры)

Стаж работы

Ф.И.О., дата рождения ребенка*:

"

"

г.

свидетельство о рождении: серия

N

, выданное

.

Ф.И.О., дата рождения ребенка*:

"

"

г.

свидетельство о рождении: серия

N

, выданное

.

Ф.И.О., дата рождения ребенка*:

"

"

г.

свидетельство о рождении: серия

N

, выданное

.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует на праве собственности или аренды земельный участок, предоставленный исполнительными органами государственной власти или органами местного самоуправления для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим подтверждаю, что я не являюсь членом иного кооператива, которому в случаях, предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации и другими федеральными законами, предоставлены в безвозмездное срочное пользование земельные участки, находящиеся в государственной или муниципальной собственности.

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласию на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для рассмотрения настоящего заявления и принятия соответствующих решений.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1.

2.

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)

_______________

* Заполняется гражданами, имеющими трех и более детей.

N п/п

Ф.И.О.

Серия, номер паспорта

Серия, номер свидетельства о рождении ребенка*

Адрес регистрации по месту жительства

Дата подачи заявления о включении в список

Основание для включения в список

Дата, номер распоряжения администрации района Санкт-Петербурга о включении в список

1

2

3

4

5

6

7

8

_______________

* Заполняется в отношении граждан, имеющих трех и более детей.