В администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
от | , | ||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||
номер телефона | |||||||||
паспорт серия | N | ||||||||
дата выдачи | |||||||||
кем выдан | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||
Прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) на: | |||||||||||||||
- изготовление зубных протезов; | |||||||||||||||
- ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в | |||||||||||||||
(указать учреждение здравоохранения, в котором были изготовлены льготные зубные протезы) | |||||||||||||||
в | месяце | года. | |||||||||||||
Моя семья состоит из | человек, | ||||||||||||||
(указать Ф.И.О., степень родства членов семьи, | |||||||||||||||
проживающих совместно с заявителем, их доходы за три месяца, предшествующих месяцу обращения) | |||||||||||||||
Работаю/не работаю (нужно подчеркнуть) | |||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||
1. | ; | ||||||||||||||
2. | ; | ||||||||||||||
3. | ; | ||||||||||||||
4. | . | ||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | |||||||||||||||
Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
Подпись | / | / | |||||||||||||
расшифровка подписи | |||||||||||||||