Недействующий

Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 25.02.2019 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19.02.2019 N 79-р)


ЗАЯВЛЕНИЕ О БЕСПЛАТНОМ ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИИ


Прошу поставить на учет по бесплатному зубопротезированию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление)


(Указывается Ф.И.О. лица, не достигшего 14-летнего возраста)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.						;
2.						;
3.						;
4.						.

Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения


Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

"	"	20		г.

Подпись			/		/
				расшифровка подписи