СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||
Пол | |||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | , | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку | |||||||||||||||||||||||||
V | моих персональных данных, | ||||||||||||||||||||||||
персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - | |||||||||||||||||||||||||
представляемого): | |||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||
Пол | |||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | , | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||
а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | |||||||||||||||||||||||||
Подпись: | |||||||||||||||||||||||||
/ | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | Зарегистрировано под N | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||