Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

родившегося (родившейся)

,

(число, месяц, год)

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Домашний адрес:

(индекс, адрес)

Телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить к назначенной мне трудовой пенсии

(указать вид пенсии)

ежемесячную доплату на основании областного закона от 25 ноября 2002 года N 52-оз "О доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные должности Ленинградской области категории "А", государственные должности Ленинградской области и высшие должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области".

Сообщаю, что

(указать даты начала и окончания работы)

я замещал (замещала) должности

(наименование государственной должности

Ленинградской области, государственной должности категории "А" или высшей должности

в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области)

Трудовую пенсию получаю в

(наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

, почтовый адрес:

.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

.

Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к трудовой пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме установленного в соответствии с законодательством Ленинградской области) не получаю.

О замещении государственной или муниципальной должности, должности государственной гражданской или муниципальной службы, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, окончании срока, на который была назначена трудовая пенсия, изменении места жительства обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему ежемесячную доплату.

В случае переплаты назначенной мне ежемесячной доплаты к трудовой пенсии обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области.

Даю свое согласие на обработку аппаратом Губернатора и Правительства Ленинградской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною в целях установления к назначенной мне трудовой пенсии ежемесячной доплаты на основании областного закона от 25 ноября 2002 года N 52-оз "О доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные должности Ленинградской области категории "А", государственные должности Ленинградской области и высшие должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в настоящем согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой;

2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного (месячного) денежного содержания по замещаемой государственной должности (по запросу комиссии);

3) копию пенсионного удостоверения, заверенную кадровой службой;

4) справку органа, назначившего трудовую пенсию, о виде получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием Закона Российской Федерации или федерального закона, по которому она назначена, а также сведений о наличии или отсутствии дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами;

5) копии соответствующих постановлений Избирательной комиссии Ленинградской области и Законодательного собрания Ленинградской области (для лиц, замещавших государственные должности в Законодательном собрании Ленинградской области), заверенные кадровой службой;

6) справку о периодах замещения государственных должностей Ленинградской области категории "А", государственных должностей Ленинградской области, высших должностей в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области, дающих право на доплату к пенсии (по запросу комиссии);

7) иные документы, подтверждающие периоды замещения должностей.

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

родившегося (родившейся)

,

(число, месяц, год)

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

работавшего (работавшей)

,

(указать последнюю должность государственной (гражданской) службы, дату увольнения)

Домашний адрес:

(индекс, адрес)

Телефон