УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

(наименование организации - декларанта)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

"

"

20

г.

АКТ
преддекларационного обследования гидротехнических сооружений

(полное наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

(регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре)

(реквизиты приказа о создании Комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнических сооружений)

"

"

20

г.

(место составления акта)

I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

1.

(полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений) (далее - ГТС)

2.

Дата ввода ГТС в эксплуатацию

(реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию)

3.

Сведения о собственнике ГТС:

3.1.

(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)

3.2.

(собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное наименование, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты), физическое лицо (Ф.И.О., паспортные данные)

4.

Сведения об эксплуатирующей организации для ГТС, находящихся в государственной или муниципальной собственности:

4.1.

(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации, адрес, телефон, факс)

4.2.

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации)

4.3.

(форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации: хозяйственное ведение, оперативное управление, по иным основаниям)

4.4.

(численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС, наличие специалистов с гидротехническим образованием)

5.

Сведения об эксплуатирующей организации (для ГТС, находящихся в частной собственности)

(наименование организации (юридического лица), осуществляющей эксплуатацию ГТС, форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (договор аренды, договор на выполнение услуг, по иным основаниям)

6.

Сведения о разработчике проекта ГТС

(полное и сокращенное наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации - адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

7.

Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках,

(полное и сокращенное наименование организации, а в случае, если организация существует в настоящее время, - адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование правопреемника)

8.

Дата предшествующего преддекларационного обследования ГТС

9.

Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:

9.1.

(источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС)

9.2.

(значения вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС)

9.3.

(наименование и адрес организации-страховщика; размер страховой суммы по договору обязательного страхования гражданской ответственности, реквизиты и срок действия договора страхования)

10.

Местонахождения и основные параметры ГТС:

10.1.

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)

10.2.

(название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока, водосборная площадь)

10.3.

(сведения о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для размещения ГТС: реквизиты документа, устанавливающего право собственности или иные права на земельный участок)

10.4.

(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный расчетные случаи)

10.5.

(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи)

10.6.

(общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней, для ГТС - накопителей - максимальная отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и фактическая)

10.7.

(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в случаях аварий ГТС)

10.8.

(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС)

11.

Краткое описание ГТС:

11.1.

(назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный сроки эксплуатации ГТС, класс опасности, класс токсичности складируемых отходов)

11.2.

(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС, максимальный расчетный напор)

11.3.

(сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водного объекта, расстояние между створами плотин водных объектов по водотоку, сведения о ледоставе)

11.4.

(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС за последние 5 лет)

11.5.

(общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС: природно-
климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-
геологические и геокриологические условия, сейсмичность)

11.6.

(сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период их эксплуатации (год и расход паводка, превышающего или близкого к расчетному)

11.7.

(наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на эксплуатацию ГТС, согласованных в установленном порядке правил эксплуатации ГТС, правил эксплуатации водохранилищ, правил использования водных ресурсов, срок их действия)