ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 июля 2013 года N 5423/21-и
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе материалы научно-исследовательской работы по теме "Определение методики включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу", выполненной ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также информацию по опыту перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в 2008-2012 годах.
Заместитель председателя
И.В.Соколова
Приложение
Включение в тариф на оплату медицинской помощи затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым в процессе оказания медицинской помощи, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу
Раздел I. Методологические подходы по включению в тариф на оплату медицинской помощи затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, но потребляемым в процессе оказания медицинской помощи, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу
1. Нормативная база по включению в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу
1.1 Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что с 2013 года является обязательным включение в структуру тарифа иных расходов на оплату медицинской помощи, а именно, расходов на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочих расходов, расходов на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Учитывая вышеизложенное, необходимо определение единой методики включения в тариф на оплату медицинской помощи затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом и на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы, связанные с включением в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, являются:
- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ);
- Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (ред. от 09.09.2011) (далее - Правила);
- Письмо Минздрава России от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (далее - Письмо Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий).
1.2. Согласно статье 30 Федерального закона N 326-ФЗ:
- тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 24 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации;
- тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
1.3. Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
1.4. В соответствии с пунктом 158 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Согласно пункту 159 Правил к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:
1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;
2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.
Пункт 160 Правил предусматривает, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:
- затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
- хозяйственные расходы;
- затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
- затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Правилами установлено, что объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации (п.162: "затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы", п.163: "сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги)", но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).
1.5. Часть 5 статьи 51 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривает, что в 2013-2014 годах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 указанного Федерального закона с 2013 года, в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом объема страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом.
1.6. В Письме Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий указано, что в 2013 и 2014 годах финансовое обеспечение расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ с 2013 года, в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом, осуществляется за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования.
2. Методологические основы ценообразования
2.1. Принято выделять три основных классификации затрат:
2.1.1. По участию в процессе оказания медицинских услуг расходы (затраты) разделяются на основные и накладные.
Основные - расходы, непосредственно связанные с оказанием услуг - зарплата, медикаменты, мединструментарий и т.д.
Следует обратить внимание, что согласно данной классификации затраты на отопление, электроэнергию, водоснабжение (то есть коммунальные услуги) тоже относятся к основным затратам, поскольку принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи.
К накладным расходам по учреждению относятся все виды расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).
Другими словами, накладные расходы - это те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги.
2.1.2. По порядку отнесения на услуги (по способу отнесения на себестоимость конкретной услуги) затраты разделяются на прямые и косвенные.
Прямые расходы - это расходы, которые могут быть прямо (непосредственно), без каких-либо вспомогательных расчетов отнесены на те или иные виды оказываемых медицинских услуг. Другие словами, прямые затраты связаны с производством конкретных определенных видов услуг.
К прямым расходам относятся:
- заработная плата основного персонала;
- начисления на оплату труда основного персонала;
- стоимость полностью потребляемых в процессе оказания медицинской услуги материальных ресурсов (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т.д.);
- стоимость частично потребляемых материальных ресурсов (износ мягкого инвентаря, амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов).
Косвенные - расходы, которые не могут быть прямо отнесены на конкретные виды услуг и поэтому распределяются косвенным образом, как правило, пропорционально каким-либо показателям (установленным базам). Косвенные затраты относятся на стоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты. Косвенные затраты связаны с производством нескольких видов услуг или всех оказываемых услуг. Поэтому косвенные затраты обычно касаются всего учреждения или его подразделений.
К косвенным затратам относятся, например:
- оплата труда общеучрежденческого персонала;
- начисления на оплату труда общеучрежденческого (административно-хозяйственного) персонала;
- коммунальные и хозяйственные расходы (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т.д.);
- затраты на командировки и служебные разъезды;
- износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;
- амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;
- прочие затраты.
Основанием для распределения косвенных расходов могут быть прямые затраты, заработная плата основного персонала, площади и т.д. Таким образом, часть косвенных расходов распределяется пропорционально заработной плате основного персонала (например, зарплата административно-хозяйственного персонала). Другие (например, коммунальные расходы) могут распределяться пропорционально площадям и т.д.
В ряде случаев косвенные затраты могут стать прямыми, если, например, установили электросчетчики в каждом кабинете.
Следует отметить, что основные затраты могут быть и прямыми, и косвенными, а накладные, как правило - это косвенные затраты. Например, затраты на электроэнергию и водоснабжение относятся к основным затратам и одновременно они являются косвенными затратами, относимыми на стоимость услуги косвенным методом.
Необходимо отметить особенности классификации затрат лечебно-диагностических служб. Затраты, непосредственно связанные с выполнением исследований, оказанием лечебной помощи, относятся к основным расходам. Большинство из этих видов расходов может относиться к прямым. Однако в случае, если в стоимость койко-дня, законченного случая лечения (стационарного или амбулаторного) и т.д. затраты лечебно-диагностических служб входят в усредненном размере, они будут разнесены по основным клиническим подразделениям с помощью вспомогательных методов, т.е. будут относиться к косвенным затратам.
В составе накладных и косвенных расходов могут выделяться общестационарные (общеполиклинические) и общеучрежденческие затраты.
2.1.3. По степени зависимости от объемов оказываемых услуг (по отношению к объему оказываемых услуг; по динамике затрат) затраты делятся на условно-постоянные (постоянные) и условно-переменные (переменные).
Условно-постоянные (постоянные) - затраты, практически не зависящие от объема оказанных услуг (освещение помещений, отопление и т.д.). Сумма постоянных затрат остается неизменной при изменении объема оказываемых услуг (повременная оплата труда рабочих, зарплата и начисления на оплату труда административно-хозяйственного аппарата, аренда помещений и т.д.).
Условно-переменные (переменные) - затраты, изменяющиеся в соответствии с объемом оказанных услуг (медикаменты, расходные материалы, продукты питания и т.д.). Другими словами, общая сумма переменных расходов изменяется пропорционально объему оказываемых услуг.
Исходя из вышесказанного видно, что коммунальные расходы относятся к основным и не всегда целесообразно включать их в накладные расходы. В ряде случаев коммунальные расходы целесообразно распределять пропорционально не фонду заработной платы основного персонала, а пропорционально занимаемым подразделениями площадям.
3. Критерии распределения затрат по различным источникам финансирования в разрезе видов деятельности
3.1. Включение в тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС расходов на содержание медицинской организации ставит вопрос о том, как в рамках единого учреждения разнести целый ряд затрат по источникам финансирования (бюджет, ОМС, платные услуги). Отдельный учет затрат, распределяемых косвенным образом (коммунальных услуг, командировочных расходов и т.д.) по источникам финансирования зачастую невозможен.
3.2. Недопустимы ситуации, когда при наличии нескольких источников финансирования определенные виды затрат будут возмещаться исключительно за счет средств ОМС.
3.3. Кроме того, необходимо разнести затраты, связанные с другими видами деятельности (немедицинской), например, образовательной (что характерно для медицинских ВУЗов, имеющих свои клиники и оказывающих медицинскую помощь, в т.ч. в рамках ОМС).
Современная медицинская организация имеет сложную структуру, оказывает большое количество различных видов услуг, затрачивает многочисленные виды ресурсов, получает финансирование из различных источников. Все это создает проблему не только классификации затрат, но и их упорядочения. Для целей ценообразования (в том числе, с учетом наличия иных источников финансирования (кроме ОМС) возникает необходимость распределения (разнесения) затрат по различным подразделениям, по различным источникам, по различным видам оказываемых услуг и т.д.
