МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 25 декабря 2012 года N 11-9/10/2-5718

О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов  

Во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года N 1074 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (далее - Программа) Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направляет разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - территориальная программа государственных гарантий).

Формирование территориальной программы государственных гарантий  

1. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъекта Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) (далее - соответствующие бюджеты) и средств обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается в виде приложения к территориальной программе государственных гарантий по форме, в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящим разъяснениям.

Объем медицинской помощи в расчете на 1 жителя, стоимость единицы объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования формируются на основании средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории субъекта Российской Федерации и указываются в текстовой части территориальной программы государственных гарантий, а также в табличной форме в приложении к ней.

Территориальная программа государственных гарантий должна быть сбалансирована в части объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, является приложением к территориальной программе государственных гарантий и включает полный пронумерованный перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, с указанием медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (приложение 3 к настоящим разъяснениям).

2. Финансовое обеспечение медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе, а также диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования по направлению военных комиссариатов осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и не включены в средние нормативы, установленные Программой.

3. При формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий и определении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования следует учитывать население закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

4. Для определения объема медицинской помощи на 1 жителя по условиям ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий, а также нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, установленные Программой, корректируются с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих, в том числе особенности возрастного состава населения субъекта Российской Федерации.

При обосновании размера средних нормативов объема медицинской помощи на 1 жителя (застрахованного), установленных Программой, принято следующее соотношение детей (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) и взрослых: 19% (коэффициент 0,19) и 81% (коэффициент 0,81) соответственно.

Поправочные коэффициенты рассчитываются путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации.

Например, если в структуре населения субъекта Российской Федерации дети составляют 20% и взрослые - 80%, то поправочные коэффициенты составят: 1,05 для детского (20/19 = 1,05) и 0,99 для взрослого населения (80/81 = 0,99).

Для получения скорректированного числа койко-дней для взрослых и детей в субъекте Российской Федерации необходимо найти произведение соответствующих данных приложения 4 к настоящим разъяснениям, в котором указаны рекомендуемые показатели уровня госпитализации (число госпитализаций на 1000 жителей в год), средней длительности пребывания 1-ого пациента в медицинской организации в стационарных условиях (дней) и числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 жителя (застрахованного) на поправочные коэффициенты (таблица 1).

Таблица 1

     
Пример коррекции объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по профилю "кардиология", в субъекте Российской Федерации  

     
Пример расчета: 100,85 x 0,99 + 4,45 x 1,05 = 104,5 койко-дней на 1000 жителей = 0,1045 койко-дней на 1 жителя
(застрахованное лицо)

Корректировка объема медицинской помощи проводится также с учетом заболеваемости населения субъекта Российской Федерации с использованием, как отчетных данных, так и результатов специальных исследований. По данным медицинской статистики за предыдущий год анализируются состав пациентов, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях, и число проведенных ими койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний. В результате определяется объем медицинской помощи в стационарных условиях, по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 17 мая 2012 года N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи", зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 года N 24440.

Объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одного жителя, а также норматив объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на одно застрахованное лицо, корректируются по каждому профилю медицинской помощи, затем путем суммирования определяются объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одного жителя и норматив объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на одно застрахованное лицо.

Значения объема медицинской помощи на 1 жителя (норматива объема предоставления медицинской помощи на 1 застрахованное лицо) должны быть обоснованы конкретными факторами - уровнем госпитализированной заболеваемости населения, демографическими особенностями населения региона, климатическими и географическими особенностями региона, уровнем транспортной доступности медицинских организаций, уровнем развития транспортных путей постоянного действия, плотностью населения в субъекте Российской Федерации и другими.

Для определения общего количества койко-дней для населения субъекта Российской Федерации по видам медицинской помощи, не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, необходимо величину объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях за счет средств соответствующих бюджетов, в расчете на 1 жителя (количество койко-дней на 1 жителя) умножить на численность населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на 1 января соответствующего года.

Для определения общего количества койко-дней по территориальной программе обязательного медицинского страхования необходимо величину норматива объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на 1 застрахованное лицо (количество койко-дней на 1 застрахованное лицо) умножить на численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации по состоянию на 1 апреля предыдущего года.

В субъекте Российской Федерации может применяться более детальная группировка населения (застрахованных лиц) по возрастным группам.

Аналогично проводятся расчеты объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в расчете на одного жителя (на одно застрахованное лицо) (приложения 5 и 6 к настоящим разъяснениям).

Средние нормативы объема скорой медицинской помощи на 1 жителя, установленные Программой, корректируются с учетом транспортной доступности медицинских организаций, уровня развития транспортных путей постоянного действия, плотности населения в субъекте Российской Федерации, демографических особенностей населения региона и других факторов.

С учетом особенностей регионов рекомендуется использование дифференцированных объемов скорой медицинской помощи, рассчитанных на 1 жителя в год, для Пермского края, республик Карелия, Коми, Бурятия, Саха (Якутия), Еврейской автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей - в среднем 0,330 вызова; для Красноярского, Камчатского, Хабаровского, Забайкальского краев, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа - в среднем 0,360 вызова.

Выполнение объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, следует осуществлять за счет более эффективного и рационального использования коечного фонда (перепрофилизации и реструктуризации коечного фонда, оптимизации показателей работы койки и др.) в целях обеспечения ее доступности, а не за счет необоснованного сокращения коек, в том числе, развернутых на базе сельских участковых больниц.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, в территориальных программах государственных гарантий могут устанавливаться индивидуальные объемы медицинской помощи для медицинских организаций и их структурных подразделений, расположенных на данных территориях.

При установлении объема медицинской помощи врачей-педиатров участковых, врачей - терапевтов участковых и врачей общей практики (семейных врачей) следует учитывать дифференциацию потребления медицинской помощи прикрепленного населения в зависимости от пола, возраста, уровня общей заболеваемости, а также климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения в субъекте Российской Федерации.

5. Для определения стоимости единиц объема медицинской помощи по видам медицинской помощи, не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующих средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания за счет средств соответствующих бюджетов, установленных Программой, на величину районного коэффициента (рассчитанного с учетом районного коэффициента и надбавок к заработной плате за работу в местностях с тяжелыми климатическими условиями - в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях).

Для определения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующих средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных Программой, на величину коэффициента дифференциации.

Например, стоимость одного койко-дня в субъекте Российской Федерации с районным коэффициентом 1,1700 составит: 1657 руб. x 1,1700 = 1938,7 руб.

При расчете используются также относительные коэффициенты стоимости медицинской помощи по основным профилям медицинской помощи (специальностям) согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации по способам оплаты медицинской помощи.

6. Установленные Программой средние подушевые нормативы финансирования определены исходя из средних нормативов объема медицинской помощи в расчете на 1 жителя (застрахованное лицо) и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи без учета влияния районных коэффициентов.

Размер бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на реализацию территориальной программы государственных гарантий определяется исходя из величины среднего подушевого норматива финансирования за счет средств соответствующих бюджетов, установленного Программой (на 2013 год - 3090,0 руб., на 2014 год - 3331,9 руб., на 2015 год - 3615,4 руб.), районного коэффициента и численности населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на 1 января соответствующего года.

В 2013 и 2014 годах средний подушевой норматив финансирования за счет средств соответствующих бюджетов (без учета расходов федерального бюджета), установленный Программой, включает средства, передаваемые на оплату скорой медицинской помощи застрахованным лицам в виде межбюджетных трансфертов в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Расходы государственных и муниципальных медицинских организаций в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения, приобретения оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей за единицу, приобретение медицинской мебели осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в средний подушевой норматив финансирования, установленный Программой.

При формировании территориальной программы государственных гарантий размер дефицита ее финансового обеспечения за счет средств соответствующих бюджетов рекомендуется определять как разность потребности в финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий за счет средств соответствующих бюджетов и утвержденной субъектом Российской Федерации стоимости территориальной программы государственных гарантий за счет средств соответствующих бюджетов, включая межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи.

Потребность определяется как произведение среднего подушевого норматива финансирования за счет средств соответствующих бюджетов, установленного Программой, на величину районного коэффициента и численность населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на 1 января соответствующего года.

Аналогично определяется размер дефицита финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий за счет средств соответствующих бюджетов по итогам ее реализации за год.

7. При планировании объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема является:

а) посещение:

- с профилактической целью;

- в связи с оказанием паллиативной помощи;

- в связи с оказанием неотложной помощи;

б) обращение по поводу заболевания.

Объем медицинской помощи в амбулаторных условиях (число посещений с профилактической целью: 2,04 посещения на 1 застрахованное лицо (за счет средств обязательного медицинского страхования) и 0,4 посещения на 1 жителя (за счет средств соответствующих бюджетов)) включает посещения:

а) центров здоровья;

б) в связи с диспансеризацией определенных групп населения;

в) в связи с диспансерным наблюдением;

г) в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, патронажем;

д) медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

е) с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов);

д) в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансеризация определенных категорий граждан, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оплата диспансеризации может осуществляться по законченному случаю с учетом этапов проведения.