Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | ||||
Код организации по ОКПО | |||||
Медицинская документация | |||||
Учетная форма N 025/у | |||||
Адрес | Утверждена приказом Минздрава России | ||||
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N_____
1. Дата заполнения медицинской карты: число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 | 4. Дата рождения: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||
улица | дом | квартира | тел. | ||||||||||||||||||||||||
6. Местность: городская - 1, сельская - 2 | |||||||||||||||||||||||||||
7. Полис ОМС: серия | N | 8. СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
9. Наименование страховой медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||
10. Код категории льготы | 11. Документ | : серия | N | ||||||||||||||||||||||||
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: | |||||||||||||||||||||||||||
Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |