1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (далее - система ОМС).
1.2. Гражданам в Республике Марий Эл в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).
В рамках территориальной программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления в них медицинской помощи.
Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Республиканский фонды обязательного медицинского страхования.
2.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Положением о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31.
2.2. При осуществлении ОМС страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Марий Эл.
Взносы на ОМС неработающего населения в Республиканский фонд ОМС уплачиваются Правительством Республики Марий Эл за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете Республики Марий Эл.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
2.4. Республиканский фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Республиканский фонд ОМС.
3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора (приложения 1 и 2 к Правилам).
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4.1. Республиканский фонд ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1.
Республиканский фонд ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Республиканского фонда ОМС и страховой медицинской организации.
Республиканский фонд ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3. Страховая медицинская организация при недостатке средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в Республиканский фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном Республиканским фондом ОМС.
При установлении экспертами Республиканского фонда ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Республиканский фонд ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Марий Эл, отвечают перед Республиканским фондом ОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Республиканского фонда ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Республиканскому фонду ОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
4.5. Республиканский фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией осуществлять ее финансирование.