ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 июля 2007 года N 182
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ОТ 4 ФЕВРАЛЯ 2005 Г. N 31
{Акт утратил силу: постановлением Правительства Республики Марий Эл от 28.03.2011 года № 86 }
Правительство Республики Марий Эл постановляет:
Внести в постановление Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 "Вопросы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл" (Собрание законодательства Республики Марий Эл, 2005, N 3, ст. 127, N 6, ст. 259; 2007, N 1 (часть II), ст. 65, N 5, ст. 262) следующие изменения:
1. Приложение N 3 к вышеназванному постановлению изложить в новой редакции (прилагается).
2. В приложении 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий-Эл:
а) в пункте 1.6 слова "Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную" заменить словами "Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные";
б) пункт 1.10 изложить в следующей редакции:
"1.10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Республиканского фонда ОМС.
Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Республики Марий Эл.";
в) в пункте 1.12 после слов "связанной с исполнением данного договора" дополнить словами ", в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи";
г) в пунктах 2.1 и 2.2 слова "Фонд уплачивает Страховщику пеню" заменить словами "Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени";
д) пункт 2.3 изложить в следующей редакции:
"2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил ОМС граждан, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере, определяемом договором между Фондом и Страховщиком.".
3. В позиции первой раздела "Отдел бухгалтерского учета, отчетности и финансирования" приложения N 7 к вышеназванному постановлению слова "Заместитель исполнительного директора-главный бухгалтер" заменить словами "Главный бухгалтер".
Глава Правительства Республики Марий Эл Л.Маркелов
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 (в редакции постановления Правительства Республики Марий Эл от 26 июля 2007 г. N 182)
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (далее - система ОМС).
1.2. Гражданам в Республике Марий Эл в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).
В рамках территориальной программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления в них медицинской помощи.
Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Республиканский фонды обязательного медицинского страхования.
2.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Положением о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31.
2.2. При осуществлении ОМС страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Марий Эл.
Взносы на ОМС неработающего населения в Республиканский фонд ОМС уплачиваются Правительством Республики Марий Эл за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете Республики Марий Эл.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
2.4. Республиканский фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Республиканский фонд ОМС.
3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора (приложения 1 и 2 к Правилам).
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4.1. Республиканский фонд ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1.
Республиканский фонд ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Республиканского фонда ОМС и страховой медицинской организации.
Республиканский фонд ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3. Страховая медицинская организация при недостатке средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в Республиканский фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном Республиканским фондом ОМС.
При установлении экспертами Республиканского фонда ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Республиканский фонд ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Марий Эл, отвечают перед Республиканским фондом ОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Республиканского фонда ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Республиканскому фонду ОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
4.5. Республиканский фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией осуществлять ее финансирование.
Республиканский фонд ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует орган исполнительной власти и прокуратуру Республики Марий Эл о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Республиканский фонд ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Республиканским фондом ОМС страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Республиканский фонд ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от Республиканского фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Республиканским фондом ОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Республиканского фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных Республиканским фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. Республиканский фонд ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. Республиканский фонд ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливаются Республиканским фондом ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Республиканскому фонду ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. Республиканский фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Республиканский фонд ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Республиканским фондом ОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
4.14.1. Республиканский фонд ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
4.14.2. Полученные от Республиканского фонда ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
