МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 февраля 2018 года № 67
О совершенствовании организации оказания медицинской помощи
больным с острым коронарным синдромом и острыми нарушениями
мозгового кровообращения
(с изменениями на 31 августа 2020 года)
_______________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 14 февраля 2022 года № 315-183/22П/од
_______________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------
Документ с изменениями, внесенными:
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 28.02.2018 № 94;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.06.2018 № 270;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.09.2018 № 392;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 09.07.2019 № 315-394/19П/од;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 24.12.2019 № 315-707/19П/од;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.02.2020 № 315-89/20П/од;
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.08.2020 № 315-780/20П/од
------------------------------------------------------------------------
В целях совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, а также во исполнение приказов Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и 15.11.2012 N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (приложение 1);
1.2. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (приложение 2);
1.3. Регламент нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая субарахноидальные кровоизлияния) (приложение 3);
1.4. Маршрутизацию пациентов в медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями (приложение 4);
1.5. Алгоритм организации выявления пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (далее - ССЗ) и пациентов групп риска ССЗ (приложение 5).
2. Главным врачам медицинских организаций, имеющих в составе отделения, станции (подстанции) скорой медицинской помощи организовать доставку больных кардиологического профиля (кроме больных с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) и неврологического профиля (кроме больных с ОНМК (далее - ОНМК), а также в исключительных случаях при наличии объективных обстоятельств, препятствующих доставке больных в ПСО и РСЦ (добровольный отказ больного от перевода, невозможность своевременной доставки больного в связи с загруженностью дороги, угроза ухудшения или внезапное ухудшение состояния больного при транспортировке), с диагнозами и состояниями, указанными в приложениях 1 и 2 к настоящему приказу, по экстренным показаниям в неврологические или кардиологические отделения (койки) ближайших дежурных медицинских организаций Нижегородской области.
2.1. Взять под личный контроль соблюдение маршрутизации и оказание медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. (п. 2.1 введен приказом министерства здравоохранения области от 14.06.2018 № 270)
3. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области:
3.1. организовать работу в подведомственных организациях в соответствии с требованиями приказов Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и настоящего приказа;
3.2. издать в подведомственных медицинских организациях приказы по организации медицинской помощи больным с ОКС и ОНМК;
3.3. ознакомить медицинский персонал подведомственных медицинских организаций с настоящим приказом;
3.4. информацию о принятых мерах направить до 22.02.2018 в РСЦ N 1;
3.5. Взять под личный контроль соблюдение маршрутизации и оказание медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. (п. 3.5 введен приказом министерства здравоохранения области от 14.06.2018 № 270)
4. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области, имеющих в подведомственной организации реабилитационные отделения и отделения паллиативной помощи, предоставлять места для перевода пациентов (при наличии добровольного информированного согласия) из ПСО и РСЦ согласно зоне закрепления.
5. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 29.12.2015 N 5162 "Об организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Нижегородской области" (в редакциях).
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра О.А. Ермилову.
Министр А.А.Шаклунов
Приложение 1
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 15.02.2018 N 67
Регламент
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения на территории Нижегородской области
(в ред. приказов министерства здравоохранения области от 12.09.2018 № 392; от 31.08.2020 № 315-780/20П/од )
1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).
2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам I60 - I64, G45 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).
3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в отделениях реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.
4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:
4.1. Осуществляется: врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений медицинской организации с последующим вызовом скорой медицинской помощи (далее - СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию бригадами врачебной или фельдшерской СМП.
4.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию больного в ближайшую медицинскую организацию, в структуре которой организовано ПСО или РСЦ, включающее неврологическое отделение для больных с ОНМК (далее - Отделение), согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным ОНМК).
4.3. Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.
4.4. На догоспитальном этапе бригадой СМП, транспортирующей больного с ОНМК, заполняется контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии (приложение 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным ОНМК), который сдается дежурному неврологу ПСО или РСЦ.
4.5. Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК.
Не подлежат транспортировке в ПСО (РСЦ) больные:
4.5.1. В агональном состоянии, в том числе, при неэффективности сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечно-сосудистой смерти на догоспитальном этапе.
Признаками агонального состояния больного являются:
- двигательное и речевое возбуждение, сменяющееся полным отсутствием двигательной активности и речевого контакта;
- кома глубокая или запредельная: неразбудимость с утратой реакции на боль, изменение мышечного тонуса от гипотонии или полной атонии; арефлексия, нарастающий паралитический мидриаз;
- отсутствие пульса на периферических артериях и резкое ослабление его на сонных артериях с частотой более 140 ударов в мин. или менее 30 ударов в мин., стойкое снижение уровня систолического АД ниже 60 мм рт. ст., несмотря на проводимую терапию;
- частота спонтанного дыхания более 40 в мин. или менее 10 в мин., появление патологического дыхания.
4.5.2. Больные с онкологическими заболеваниями в терминальной стадии.
(п. 4.5 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения области от 12.09.2018 № 392 - см. предыдущую редакцию)
4.6. При отказе пациента или его законных представителей (доверенное лицо) от госпитализации в ПСО (РСЦ) оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.
4.7. Не госпитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о не госпитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.
5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО (РСЦ) направляются, минуя приемный покой, в смотровой кабинет, где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:
- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;
- по медицинским показаниям совместно с реаниматологом проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;
- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ). В случае простоя компьютерного томографа (ремонт и т.д.) больные с признаками ОНМК доставляются бригадами скорой медицинской помощи сначала в медицинскую организацию (дублер) для проведения КТ-исследования, далее в ИСО/РСЦ по зоне закрепления.
(п. 5 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения области от 12.02.2020 № 315-89/20П/ОД - см. предыдущую редакцию)
6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, больной с признаками ОНМК направляется в кабинет компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение для проведения компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга с целью уточнения диагноза.
8. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
9. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
10. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК.
11. Бригада СМП, доставившая пациента, ожидает подтверждения диагноза ОНМК, затем уезжает (за исключением г. Н.Новгорода). В случае не подтверждения диагноза ОНМК, а пациент по состоянию здоровья не нуждается в экстренной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку пациента в профильный стационар согласно утвержденному графику дежурств.
(п. 11 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.08.2020 № 315-780/20П/од - см. предыдущую редакцию)
12. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) Отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.
13. Пациентам от 18 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа, показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения.
14. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
15. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.
16. Перевод больного из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний.
16.1. Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии, интраартериальной тромболитической терапии (далее - ИАТТ), стентирования сосудов головного мозга, внутрисосудистой тромбэктомии (механическая тромбоэкстракция и тромбоаспирация) решают ответственный невролог, нейрохирург, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения. Консультация специалистами РСЦ проводится по телефону, с помощью телемедицины или в виде очной консультации.
16.2. ИАТТ в течение первых 6 часов может применяться для лечения пациентов с ишемическим инсультом вследствие окклюзии средней мозговой артерии (далее - СМА) и основной артерии, не являющихся кандидатами для проведения внутривенного тромболизиса при невозможности выполнения внутрисосудистой тромбэктомии.
Показания к проведению ИАТТ, внутрисосудистой тромбэктомии определяются коллегиально ответственным врачом-неврологом, реаниматологом, рентген-хирургом и рентген-диагностом.
16.3. Транспортировка больного в РСЦ осуществляется силами общепрофильной или реанимационной бригады (при наличии показаний) СМП в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. После осмотра больной направляется в рентген-операционную. После выполнения лечебных мероприятий больной переводится в реанимационное отделение под наблюдение и лечение дежурного реаниматолога. При наличии геморрагической трансформации инсульта больной в экстренном порядке консультируется нейрохирургом. После проведения вмешательства по стабилизации состояния больной переводится в ПСО.
17. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.
18. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:
- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.);
- оценка соматического статуса;
- оценка функции глотания;
