Форма заявления
Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________,
проживающего по месту жительства
(пребывания) по адресу:
ул.__________________________, д. ____, кв. ___,
________________________________________________
фактически проживающего(ей) по адресу:
ул.__________________________, д. ____, кв. ___,
___________________________________________
тел. ___________________________________________
являющегося получателем пенсии в
________________________________________________
(Пенсионном фонде РФ, Министерстве обороны,
ФСБ, УВД, МЧС, федеральной таможенной
службе, госнаркоконтроле, УФСИН и др.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить (возобновить, продолжить предоставление) мне (моему
ребенку или опекаемому)____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать полностью Ф.И.О. и дату рождения ребенка /опекаемого/)
как неработающему пенсионеру, региональную социальную доплату к пенсии с
учетом моего (его/ее) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная
денежная выплата (в т.ч. социальный пакет), ежемесячная денежная
компенсация по плате за жилое помещение и коммунальные услуги и другие
ежемесячные выплаты) до величины прожиточного минимума, установленного для
социальных доплат в Камчатском крае, с _____._____.20___ г. по
_____._____.20___ г. на срок назначения пенсии /временной регистрации по
месту жительства (пребывания)/ (ненужное зачеркнуть).
Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ___________
или кредитное учреждение _____________________________ N ________/_________
на мой лицевой счет N ____________________________________________________.
Подтверждаю, что я (он/она) не работаю(ет) и иную трудовую
деятельность (в т.ч. как индивидуальный предприниматель) не осуществляю(ет)
с _____.______._______ г. по настоящее время.
Сообщаю, что я (он/она) обучаюсь (обучается) в _______________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь в 10-ти дневный срок письменно сообщить в КГКУ "Центр выплат"
(его филиал) обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер
указанной доплаты (трудоустройстве, назначении или восстановлении
ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные
услуги, изменение: места жительства, Ф.И.О., N лицевого счета в кредитном
учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.) и предоставить
подтверждающие документы.
Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет
выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/ее)
материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума,
установленного для социальных доплат в Камчатском крае.
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку и использование предоставленных
персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение,
использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в
иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления
государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской
Федерации и Камчатского края.
Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение
выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является
уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена
статьей 1592 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением,
ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей
7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
Ознакомлен (а), что в случае неполучения региональной социальной
доплаты к пенсии денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6
месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в
кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и
восстанавливается по обращению пенсионера. Период восстановления денежных
выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности,
установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.
Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных
средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства
могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях,
предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).
______________________________________.
(подпись)
Прилагаю следующие документы:
Копия паспорта /вида на жительство/ (страница Ф.И.О. и страницы,
содержащие сведения о месте жительства) ____ л.
Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) _____ л.
Копия пенсионного удостоверения _____ л.
Копия трудовой книжки (титульные листы и страницы с последней записью
о работе) либо иного документа, подтверждающего отсутствие трудовой и/или
иной деятельности, ____ л.
Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя____л.
Копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя__л.
Сведения о лицевом счете в кредитном учреждении (при наличии) _____ л.
Копия документа об изменении фамилии (имени, отчества) (свидетельства
о заключении брака, свидетельства о расторжении брака, свидетельства о
перемене имени (фамилии, отчества) ___л.
"___"_____201__ года _____________________________________________
(подпись заявителя /законного представителя/)
Заявление и документы на _____ листах принял специалист
___________________________________ (Ф.И.О.)
_____________________ "______"_____________ 201__ года.
(подпись)
Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)
от _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по месту жительства (месту пребывания)
по адресу: _______________________________________,
(населенный пункт)
ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,
фактически проживающего по адресу:
__________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ____________________________, д. ____, кв. ____,
тел.сотовый ________________________________________
тел.домашний _______________________________________