Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под
попечительством - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)
суммы, подлежавшие к выплате______________________________________________,
(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)
по льготной категории ______________________________________________, но не
полученные им (ей) в связи со смертью "____"_______________20___ года:
ежемесячной денежной выплаты;
ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и
(или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова
и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки;
ежемесячной социальной выплаты;
региональной социальной доплаты к пенсии;
дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении трех и
более детей;
денежной выплаты на компенсацию расходов, связанных с изготовлением
зубных протезов.
По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:
Фамилия, имя, отчество | Степень родства по отношению к умершему |
1. | |
2. | |
3. |
Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.
Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ___________
(кредитное учреждение N _______/______ на лицевой счет
N _________________________).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение
выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является
уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена
статьей 1592 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением,
ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей
7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных
средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства
могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях,
предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).
____________________.
(подпись)
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих
персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование,
передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных
учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных
услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского
края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:
1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) | ___ листов |
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) | ___ листов |
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) | ___ листов |
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) | ___ листов |
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) | ___ листов |
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) | ___ листов |
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение) | ___ листов |
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов,
попечителей):
1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.
2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на____ л.
"____" _____________ 201__ года _________________________________
(подпись заявителя/ представителя)
Заявление и документы на ___ листах принял специалист _____________________
(Ф.И.О.)
"____" ______________ 201__ года ______________________________
(подпись специалиста)
Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ) от
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по месту жительства (месту пребывания)
по адресу: _______________________________________,
(населенный пункт)
ул. _________________________, д. _____, кв. _____,
фактически проживающего по адресу:
__________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ___________________________, д. _____, кв. ___,
тел. сотовый ______________________________________
тел. домашний _____________________________________