Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по
категории__________________________________________________________________
(указать категорию)
Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N_____________
или в кредитное учреждение_________________________________________________
на счет N____________________________________________.
Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой
связи (кредитное учреждение) N_________________.
Обязуюсь в 10-ти дневный срок письменно сообщить в КГКУ "Центр выплат"
(его филиал) обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер
указанной доплаты (трудоустройстве, назначении или восстановлении
ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные
услуги, изменение: места жительства, ФИО, N лицевого счета в кредитном
учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.) и предоставить
подтверждающие документы.
Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право
предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций,
субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием,
ответственность, за которую предусмотрена статьей 1592 Уголовного кодекса
Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые
наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об
административных правонарушениях Российской Федерации.
Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных
средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства
могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях,
предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).
_________________________________.
(подпись)
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку и использование предоставленных
персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение,
использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в
иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления
государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской
Федерации и Камчатского края.
Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:
1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы,
содержащие сведения о месте жительства) ____ л.
"____" ______________ 201__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы на ___ л. принял специалист_________________________
"____" ______________ 201__ г. _______________________
(подпись специалиста)
Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)
от _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
_________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по месту жительства (месту пребывания)
по адресу: _______________________________________,
(населенный пункт)
ул. _________________________, д. _____, кв. _____,
фактически проживающего по адресу:
__________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. _________________________, д. _____, кв. _____,
тел. сотовый _____________________________________
тел. домашний _____________________________________