Действующий

Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по здравоохранению
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)


В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер		от "___" ___________ 20__ г.
	(Заполняется лицензирующим органом)

Заявление о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)


Регистрационный N		лицензии от "___" ___________ 20__ г.
	представленной

(Наименование лицензирующего органа)

1. В связи

(Нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;


N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1	2	3	4
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (дополнительно указать почтовый индекс). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N __________________ Адрес ______________	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N __________________ Адрес ______________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ___________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия _____________________ N _______________________________ Адрес ___________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N __________________ Адрес ______________	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N __________________ Адрес ______________
10	Сведения о документе, на основании которого произошли изменения в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	__________________________________________ (Орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________
11	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты (в случае если имеется)
13	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * На бумажном носителе в МФЦ * В форме электронного документа
_______________ * (Нужное указать).

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;

с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.


1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Адрес места осуществления медицинской деятельности
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер регистрации индивидуального предпринимателя
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности*
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности*
10	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии** Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии*
11	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * На бумажном носителе в МФЦ * В форме электронного документа
12	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае если имеется)
13	Адрес электронной почты лицензиата (в случае если имеется)
_______________ * (Нужное указать). С намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии. * С намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. **** С прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.