Сведения
о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии, или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*
N п/п | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
Руководитель медицинской организации | ||||||||||
(индивидуальный предприниматель) | ||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
Примечание.
* Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии, или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.
В Комитет по здравоохранению | ||
Регистрационный номер | от "___" ___________ 20__ г. | |
(Заполняется лицензирующим органом) | ||