Сведения
о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии* | Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии* | Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
_______________ * (Нужное указать). | ||
Руководитель медицинской организации | ||||||||||
(индивидуальный предприниматель) | ||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
Примечание.
Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.