Действующий

Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности


Перечень
выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Адрес места осуществления медицинской деятельности

Выполняемые работы (услуги)


Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.