N

В департамент земельных отношений и градостроительства
Администрации города Тюмени

1

заявитель (отметить знаком "V")

для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты

физическое лицо (гражданин)

юридическое лицо

Организация, указанная в пунктах 11, 12, 13 или 14 постановления Правительства Тюменской области от 10.04.2012 N 131-п "Об утверждении перечня случаев, для которых получение разрешения на строительство не требуется"

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)

2

Прошу выдать сведения, содержащиеся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности (отметить знаком "V"):

о развитии территории

указываются сведения о координатах (поворотных точках), кадастровом номере, адрес, описание местоположения территории, участка или объекта капитального строительства

о застройке территории

о земельном участке

об объекте капитального строительства

в разделе (разделах) системы (отметить знаком "V"):

(первом) разделе ИСОГД "Документы территориального планирования Российской Федерации в части, касающейся территории муниципального образования"

(втором) разделе ИСОГД "Документы территориального планирования субъекта Российской Федерации в части, касающейся территории муниципального образования"

(третьем) разделе ИСОГД "Документы территориального планирования муниципального образования, материалы по их обоснованию"

(четвертом) разделе ИСОГД "Правила землепользования и застройки, внесения в них изменений"

(пятом) разделе ИСОГД "Документация по планировке территорий"

(шестом) разделе ИСОГД "Изученность природных и техногенных условий"

(седьмом) разделе ИСОГД "Изъятие и резервирование земельных участков для государственных или муниципальных нужд"

(восьмом) разделе ИСОГД "Застроенные и подлежащие застройке земельные
участки"

(девятом) разделе ИСОГД "Геодезические и картографические материалы"

(десятом) разделе ИСОГД "Адресный план"

(одиннадцатом) разделе ИСОГД "Электронный дежурный план (схема) города
Тюмени М1:500"

3

Сведения, содержащиеся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности, прошу выдать в (отметить знаком "V" в каждой строке):

в текстовой форме

в графической форме

копии документов

на бумажном носителе

на электронном носителе

4

Документы, предоставляемые заявителем (отметить знаком "V")

в обязательном порядке

документ (копия документа) <**>, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, в случае подачи запроса представителем заявителя)

 --------------------------------

 <**> ненужный вариант зачеркнуть

по собственной инициативе

копия документа, подтверждающего внесение платы за предоставление Сведений, содержащихся в ИСОГД (квитанция, чек ордер, чек по операции, платежное поручение с отметкой банка или иной кредитной организации о его исполнении)

5

Плата за предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД, рассчитана самостоятельно и внесена

Требуется подготовка расчета размера платы за предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД, который прошу направить в мой адрес следующим способом:

по телефону

в форме электронного документа на электронный адрес

при личном обращении

почтовым отправлением

6

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")

выдать в ходе личного приема в МФЦ <*>

 --------------------------------

 <*> в случае, если заявление направляется почтовым отправлением необходимо указать конкретный филиал МФЦ, в котором заявитель желает получить результат предоставления муниципальной услуги

направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты

дата

подпись заявителя (представителя заявителя)

ФИО заявителя (представителя заявителя)