____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа минздрава Ростовской области от 18.01.2021 N 41.
____________________________________________________________________
(с изменениями на 23 августа 2017 года)
(в ред. приказов минздрава Ростовской области от 02.08.2016 N 1271, от 22.03.2017 N 689, от 23.08.2017 N 2006)
Во исполнение пункта 3 части 2 статьи 5 Федерального закона Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и с целью оптимизации работы отдела лицензирования приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) и (или) изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи реорганизацией юридического лица в форме преобразования, реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности, прекращением деятельности по адресу(ам), прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии), изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых услуг, внесенных нормативными правовыми актами Российской Федерации (приложение N 3).
1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности /медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 4).
1.5. Заявление о прекращении деятельности (приложение N 5).
1.6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий/копии акта лицензирующего органа о принятом решении (приложение N 6).
1.7. Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют к заявлению (приложение N 7).
1.8. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 8).
1.9. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанного(ых) в лицензии) (приложение N 9).
1.10. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 10).
1.11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (по разным основаниям) (приложение N 11).
1.12. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 12).
1.13. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанного в лицензии) (приложение N 13).
1.14. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (по разным основаниям) (приложение N 14).
1.15. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ и услуг (приложение N 15).
2. Приказы минздрава Ростовской области от 03.11.2011 N 2034 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования", от 13.01.2012 N 26 "О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 N 2034 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования", от 18.01.2012 N 40 "О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 N 2034 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования", от 26.12.2012 N 1892 "О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 N 2034 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования", от 17.12.2014 N 1977 "О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 N 2034", от 21.08.2015 N 1288 "О внесении изменений в приказ от 03.11.2011 N 2034 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования" признать утратившими силу.
3. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
И.о. министра
С.Г.БЕСЕДОВСКИЙ
Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 201__ года
(заполняется
лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
┌════┬══════════════════════════════════════┬═════════════════════════════‰
│ 1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае если имеется)│ │
│ │отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 2. │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 3. │Фирменное наименование (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 4. │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Адрес места жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 5. │Адрес(а) мест осуществления │ │
│ │деятельности │ │
│ ├══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │Государственный регистрационный номер │ │
│ │записи о создании юридического лица │ │
│ │/индивидуального предпринимателя │ │
│ ├══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│ ├══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан: ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице в│_____________________________│
│ │Единый государственный реестр │ (орган, выдавший │
│ │юридических лиц или индивидуальном │ документ) │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр индивидуальных │Дата выдачи: │
│ │предпринимателей, с указанием адреса │ │
│ │места нахождения органа, │Бланк: серия _____ N ________│
│ │осуществившего государственную │ │
│ │регистрацию │Адрес места нахождения │
│ │ │регистрирующего органа: │
│ ├══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан: ______________________│
│ │соискателя лицензии на учет │_____________________________│
│ │в налоговом органе │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │
│ │ │ │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия _____ N ________│
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 6. │Сведения о наличии выданного в │Выдан: ______________________│
│ │установленном порядке │_____________________________│
│ │санитарно-эпидемиологического │ (орган, выдавший │
│ │заключения о соответствии санитарным │ документ) │
│ │правилам зданий, строений, сооружений │Дата выдачи: │
│ │и (или) помещений, необходимых для │ │
│ │выполнения соискателем лицензии │______________ N ____________│
│ │заявленных работ (услуг) │Бланк: N _________ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 7. │Сведения, подтверждающие наличие у │Выдан: ______________________│
│ │лицензиата на праве собственности или │_____________________________│
│ │ином законном основании зданий, │ (орган, выдавший │
│ │помещений, права на которые │ документ) │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре прав на │Дата выдачи: │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним, │ │
│ │необходимых для осуществления │Бланк: серия _____ N ________│
│ │медицинской деятельности │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 8. │Контактный телефон │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│ 9. │Адрес электронной почты (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├════┼══════════════════════════════════════┼═════════════════════════════┤
│10. │Информирование по вопросам │Направлять/не направлять │
│ │лицензирования (в случае, если │ (нужное указать) │