МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 22 марта 2017 года N 689
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РО ОТ 16.03.2016 N 421
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа минздрава Ростовской области от 18.01.2021 N 41.
____________________________________________________________________
С целью оптимизации работы по лицензированию приказываю:
1. Внести изменения в приказ минздрава Ростовской области от 16.03.2016 N 421 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования":
1.1. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращением деятельности по адресу(ам), прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии) (приложение N 3) изложить в новой редакции согласно приложению N 1 к настоящему приказу.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (по разным основаниям) (приложение N 11) изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (по разным основаниям) (приложение N 14) изложить в новой редакции согласно приложению N 3 к настоящему приказу.
3. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
Министр
Т.Ю.БЫКОВСКАЯ
Приложение N 1
к приказу
минздрава Ростовской области от 22.03.2017 N 689
Регистрационный номер: __________________ от "____" ___________ 201___ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/ медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(нужное подчеркнуть)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае,
если имеется), индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
в связи с: <*>
___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия
у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)
________________
(<*> информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии,
может быть удалена из заявления)
┌═══┬═══════════════════════┬══════════════════════┬══════════════════════‰
│ │ │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 2 │Полное наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 3 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │(в случае, если │ │ │
│ │имеется) │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 4 │Фирменное наименование │ │ │
│ │(в случае, если │ │ │
│ │имеется) │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 5 │Адрес места нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 6 │Адрес(а) мест │ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │лицензируемого вида │ │ │
│ │деятельности │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о создании │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 8 │Данные документа, │Выдан:________________│Выдан:________________│
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший│ (орган, выдавший│
│ │внесения сведений о │ документ) │ документ) │
│ │юридическом лице в │Дата выдачи: │Дата выдачи: │
│ │Единый государственный │Бланк: серия _____ │Бланк: серия _____ │
│ │реестр юридических лиц,│N________ │N________ │
│ │с указанием адреса │ │ │
│ │места нахождения │Адрес места нахождения│Адрес места нахождения│
│ │органа, осуществившего │регистрирующего │регистрирующего │
│ │государственную │органа: │органа: │
│ │регистрацию │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│ 9 │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┼══════════════════════┤
│10 │Данные документа о │Выдан:________________│Выдан:________________│
│ │постановке лицензиата │ (орган, выдавший│ (орган, выдавший│
│ │на учет в налоговом │ документ) │ документ) │
│ │органе │Дата выдачи: │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия _____ │Бланк: серия _____ │
│ │ │N__________ │N__________ │
├═══┼═══════════════════════┼══════════════════════┴══════════════════════┤
│11 │Данные документа, │Выдан:__________________________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи: │
│ │сведения о юридическом │Бланк: │
│ │лице в Единый │серия _____ N__________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц │ │
├═══┼═══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│12 │Контактный телефон │ │
├═══┼═══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│13 │Адрес электронной почты│ │
│ │(в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├═══┼═══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│14 │Реквизиты документа, │Номер платежного документа: N______ │
│ │подтверждающего факт │ │
│ │уплаты государственной │Дата платежа: │
│ │пошлины за │ │
│ │переоформление, либо │Сумма: │
│ │иные сведения, │ │
│ │подтверждающие факт │КБК: │
│ │уплаты указанной │ │
│ │государственной пошлины│ │
├═══┼═══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│15 │Информирование по │Направлять/не направлять │
│ │вопросам лицензирования│ (нужное указать) │
│ │(указать в случае, если│ │
│ │заявителю необходимо │ │
│ │направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной │ │
│ │форме) │ │
└═══┴═══════════════════════┴═════════════════════════════════════════════…
в связи с: <*>
___ изменением наименования юридического лица или фамилии, имени
и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
___ изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
________________
(<*> информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии,
может быть удалена из заявления)
┌════┬═════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ │ │Новые сведения о лицензиате - для │
│ │ │пунктов 1 - 4 заполняются пункты, │
│ │ │изменение сведений по которым │
│ │ │является основанием │
│ │ │переоформления; │
│ │ │для пункта 5 указываются старые │
│ │ │и новые сведения │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 1 │Полное наименование юридического │ │
│ │лица/фамилия, имя, отчество (в │ │
│ │случае, если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица; │ │
│ │адрес места жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├════┼═════════════════════════════════┼════════════════┬═════════════════┤
│ 5 │Адрес(а) мест осуществления │ Адреса, │Новые адреса мест│
│ │деятельности │ указанные │ осуществления │
│ │ │ в лицензии │ деятельности │
│ │ ├════════════════┼═════════════════┤
│ │ │1. │1. │
├════┼═════════════════════════════════┼════════════════┴═════════════════┤
│ 6 │Наименование, адрес налоговой │ │
│ │инспекции │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 7 │Данные документа, подтверждающего│Выдан: ___________________________│
│ │факт внесения изменений в │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведения о юридическом лице в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: │
│ │юридических лиц или │серия _____ N__________ │
│ │индивидуальном предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 8 │Контактный телефон │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 9 │Адрес электронной почты │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 10 │Реквизиты документа, │Номер платежного документа: N_____│
│ │подтверждающего факт уплаты │Дата платежа: │
│ │государственной пошлины за │Сумма: │
│ │переоформление, либо иные │КБК: │
│ │сведения, подтверждающие факт │ │
│ │уплаты указанной государственной │ │
│ │пошлины │ │
├════┼═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ 11 │Информирование по вопросам │Направлять/не направлять │
│ │лицензирования (указать в │ (нужное указать) │
│ │случае, если заявителю │ │
│ │необходимо направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
└════┴═════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…
