МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 августа 2016 года N 1271
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РО ОТ 16.03.2016 N 421
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа минздрава Ростовской области от 18.01.2021 N 41.
____________________________________________________________________
С целью оптимизации работы по лицензированию приказываю:
1. Внести изменения в приказ минздрава Ростовской области от 16.03.2016 N 421 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования":
1.1. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) и (или) изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 2), изложить в новой редакции согласно приложению N 1 к настоящему приказу.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" в связи реорганизацией юридического лица в форме преобразования, реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности, прекращением деятельности по адресу(ам), прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении срока действия лицензии), изменением перечня оказываемых работ (услуг), внесенных нормативными правовыми актами Российской Федерации (приложение N 3), изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
3. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
Министр
Т.Ю.БЫКОВСКАЯ
Приложение N 1
к приказу
минздрава Ростовской области от 02.08.2016 N 1271
Регистрационный номер: ______________________ от "___" _________ 201__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/ медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
(нужное подчеркнуть)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной___________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N __________________ от "______" ____________ 201__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
в связи с: <*>
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│<*> │ изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или │
│ │индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности │
│ │(адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) │
│ │(заполняются пп. 1 - 2; 4 - 7) │
└════┴════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих │
│ │лицензируемый вид деятельности │
│ │(заполняются пп. 1; 3 - 8) │
└════┴════════════════════════════════════════════════════════════════════…
________________
<*> (Нужное отметить - V)
┌════┬════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ 1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование │ │
│ │юридического лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, │ │
│ │если имеется) отчество, │ │
│ │данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 2. │Адрес(а) мест(а) │1. │
│ │осуществления медицинской │2. │
│ │деятельности, не │.... │
│ │указанный(ые) в лицензии │ │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 3. │Адрес(а), по которому будут │1. │
│ │осуществляться новые виды │2. │
│ │работ (услуг) │.... │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 4. │Сведения, подтверждающие │Выдан:______________________________ │
│ │наличие у лицензиата на │ (орган, выдавший документ) │
│ │праве собственности или ином│Дата выдачи: │
│ │законном основании зданий, │ │
│ │помещений, права на которые │Бланк: серия _____ N_____________ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и │ │
│ │сделок с ним, необходимых │ │
│ │для осуществления │ │
│ │медицинской деятельности │ │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 5. │Сведения о наличии │Выдан: ______________________________ │
│ │санитарно-эпидемиологическог│ (орган, выдавший документ) │
│ │о заключения о соответствии │Дата выдачи: __________N___________ │
│ │помещений, предназначенных │ │
│ │для выполнения │Бланк: N____________________ │
│ │(осуществления) работ │ │
│ │(услуг), требованиям │ │
│ │санитарных правил, выданного│ │
│ │в установленном порядке │ │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 6. │Контактный телефон │ │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 7. │Адрес электронной почты │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├════┼════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ 8. │Реквизиты документа, │Номер платежного документа: N______ │
│ │подтверждающего уплату │Дата платежа: │
│ │государственной пошлины за │Сумма: │
│ │переоформление лицензии │КБК: │
└════┴════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…
ФИО руководителя постоянно
действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать
от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя ______________________ _______________
(ФИО) (подпись)
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность/медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
_______________________________________________________
Адрес:
N | Работы (услуги) |
по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
_______________________________________________________
Адрес:
N | Работы (услуги) |
________________
<**> Заполняется в случае переоформления лицензии предоставленной (переоформленной) до вступления в силу новой номенклатуры работ (услуг) в рамках Приказа Минздрава России от 11.03.2013 N 121н.
ФИО руководителя постоянно
действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать
от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя ______________________ _______________
(ФИО) (подпись)
Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность/медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)/ Сведения о наличии у индивидуального предпринимателя среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
N | Наименование работ (услуг) | ФИО работников/ФИО индивидуального предпринимателя |