ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья несовершеннолетнего для предоставления социальных услуг
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Число, месяц, год рождения: ______________________________________________.
Домашний адрес: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование медицинской организации по месту наблюдения: _________________
__________________________________________________________________________.
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего
обострения): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Данные лабораторных исследований:
общий анализ мочи: _________________________________, дата: ______________;
общий анализ крови: _______________________________, дата: _______________;
анализ кала на яйца гельминтов: ____________________, дата: ______________;
анализ кала на энтеробиоз: _________________________, дата: ______________;
анализ крови на RW (с 12 лет): _____________________, дата: ______________;
флюорография (с 15 лет): _________________________________________________.
Заключение педиатра:
Рекомендовано прохождение курса реабилитации в реабилитационном центре
(отделении) для детей и подростков с ограниченными возможностями.
Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства