Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Число, месяц, год рождения: ______________________________________________.
Домашний адрес: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование медицинской организации по месту наблюдения: _________________
__________________________________________________________________________.
Данные лабораторных исследований:
анализ кала на яйца гельминтов: ____________________, дата: ______________;
анализ кала на энтеробиоз: _________________________ дата: _______________.
Заключение педиатра:
Рекомендовано прохождение курса реабилитации в реабилитационном центре
(отделении) для детей и подростков с ограниченными возможностями.
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Контакт с инфекциями: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи.
"__" _______________ 20__ г. Подпись врача __________________/_________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
М.П. медицинской организации
Утверждена
приказом
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики N 263,
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики N 7
от 4 апреля 2017 года
форма