Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Число, месяц, год рождения: ______________________________________________.
Домашний адрес: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование медицинской организации по месту наблюдения: _________________
__________________________________________________________________________.
Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение:
Рекомендовано прохождение реабилитационного курса в
социально-реабилитационном отделении для граждан пожилого возраста и
инвалидов.
Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.
"__" _______________ 20__ г. Подпись врача __________________/_________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
М.П. медицинской организации