Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Число, месяц, год рождения: ______________________________________________.
Домашний адрес: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование медицинской организации по месту наблюдения: _________________
__________________________________________________________________________.
Основной диагноз (развернутый, функциональный): ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Код основного диагноза по МКБ: ___________________________________________.
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Код диагноза сопутствующего заболевания по МКБ: __________________________.
Результаты обследования: ФЛГ _____________________________________________;
анализ крови от ______ гемоглобин __________ лейкоциты ________ СОЭ ______;
общий анализ мочи от _____________________________________________________;
ЭКГ (заключение) от ______________________________________________________;
заключение гинеколога от _________________________________________________.
Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:
заболевания, в том числе инфекционные, в острой и подострой стадии: _______
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации: ____________
__________________________________________________________________________;
активная форма туберкулеза: ______________________________________________;