Сообщение о серьезной непредвиденной нежелательной реакции на лекарственный препарат, изучающийся в клиническом исследовании
┌═════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════‰
│N протокола клинического исследования │ │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════┤
│Наименование ЛС │ │
│___________________ │ │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════┤
│Наименование протокола │ │
│___________________ │ │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════┤
│N разрешения на проведение КИ в РФ │ │
│__________________________________ │ │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════┤
│Наименование лечебного учреждения, в котором │ │
│выявлена нежелательная реакция (если реакция │ │
│произошла в Российской Федерации) │ │
└═════════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════…