┌═══════════┬═══════┬════════┬════════┬══════┬══════════════┬══════════════════════‰
│1. Инициалы│ 1а. │ 2. Дата│ 2а. │3. Пол│ 4-6. Дата │8-12. Отметьте все, │
│ пациента │Страна │рождения│ Возраст│ │ начала │что соответствует НЛР │
│ │ │ │ │ │нежелательной │┌═‰ │
│ │ │ │ │ │ реакции ││ │ Смерть │
│ │ │ │ │ │ (день/месяц/ │└═… │
│ │ │ │ │ │ /год) │┌═‰ │
│ │ │ │ │ │ ││ │Госпитализация или │
│ │ │ │ │ │ │└═…ее продление │
│ │ │ │ │ │ │┌═‰ │
│ │ │ │ │ │ ││ │ Стойкая утрата │
│ │ │ │ │ │ │└═… трудоспособности │
│ │ │ │ │ │ │ или инвалидность │
├═══════════┴═══════┴════════┴════════┴══════┴══════════════┤┌═‰ │
│7-13. Описание нежелательной реакции (включая данные ││ │ Угроза жизни │
│лабораторных и инструментальных исследований) │└═… │
└═══════════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════…