┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┬═══════════════════════‰
│14. Подозреваемый лекарственный препарат (включая международное непатентованное │20. Исчезла ли реакция │
│наименование или группировочное наименование) │после отмены препарата │
│ │┌═‰ ┌═‰ │
│ ││ │ Да │ │ Нет │
│ │└═… └═… │
│ ├═══════════════════════┤
│ │┌═‰ │
│ ││ │ Неприменимо │
│ │└═… │
├══════════════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════┼═══════════════════════┤
│15. Суточная доза(ы) │16. Путь(-и) введения │21. Возникла ли реакция│
├══════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════┤вновь после повторного │
│17. Показание(я) к назначению: │ │применения │
│ │ │лекарственного │
│ │ │препарата │
│ │ │┌═‰ ┌═‰ │
│ │ ││ │ Да │ │ Нет │
│ │ │└═… └═… │
│ │ │┌═‰ │
│ │ ││ │ Неприменимо │
│ │ │└═… │
├══════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════┴═══════════════════════┤
│18. Даты лечения с до │19. Продолжительность терапии │
└══════════════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════════…