┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│24. Наименование и адрес производителя │
│______________________________________ │
├════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════┤
│24а. Идентификационный номер случая │24б. Дата получения информации о │
│ │нежелательной реакции │
│ │производителем │
├════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════┤
│24в. Источники информации о нежелательной реакции │
│┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
││ │ Исследование │ │Литература│ │ Специалист │ │ Регуляторные │ │Другой │
││ │ │ │ │ │здравоохранения │ │ органы │ │ │
│└═… └═… └═… └═… └═… │
├═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│25. Дата данного сообщения │
├═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│26. Тип сообщения │
│┌═‰ ┌══‰ │
││ │ Перчивное │ │Повторное │
│└═… └══… │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…