Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Пензенской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 28 декабря 2023 года)

1

Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2

Адрес места нахождения юридического лица

     (с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

5

Номер телефона и адрес электронной почты

6

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению N 1)

8

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения

     (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

9

Сведения о технических средствах, оборудовании и технической документации: сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

10

Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

11

Сведения о наличии работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

Сведения о внесении информации об организации в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) единой системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения

дата регистрации МО в ФРМО

Сведения о внесении информации о медицинских работниках организации в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) единой системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения

дата внесения сведений о работниках МО в ФРМР

Ф.И.О. работников МО, значащихся в ФРМР по заявленным видам работ (услуг)

12

Способ информирования по вопросам лицензирования

<*> __ в форме электронного документа.

13

Необходимость получения сведений из реестра лицензий

<*> ___ Выписка из реестра не требуется

<*> ___ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы)

14

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> ___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

15

Способ получения копии описи

<*> ___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

<*> ___ На электронный адрес заявителя

     (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

_____ ____________ 20___