Том 1

Введение

Сотрудничающие центры ВОЗ по классификации болезней

Отчет Международной конференции по Десятому пересмотру

Перечень трехзначных рубрик

Полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик и их содержание

Морфология новообразований

Специальные перечни для статистической разработки данных смертности и заболеваемости

Определения

Номенклатурные положения

Том 2

Сборник инструкций

Том 3

Алфавитный указатель

________________

* В русском издании т.1 состоит из двух частей (это объясняется только техническими причинами). Первая часть включает введение и I-XIII классы, вторая - XIV-XXI классы, морфологию новообразований, специальные перечни для разработки данных заболеваемости и смертности, определения и номенклатурные положения.

Предисловие к русскому изданию

Том 3 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, является ценным дополнением к Полному перечню рубрик и подрубрик Классификации, представленному в томе I (части 1 и 2) МКБ-10. Основой для алфавитного терминологического Указателя на русском языке послужило издание ВОЗ на английском языке. В процессе подготовки Указателя проведена работа по упорядочению и адаптации клинико-диагностических терминов, принятых в изданиях ВОЗ, к особенностям отечественной медицинской практики, что обеспечивает сопоставимость международных статистических данных.

Алфавитный указатель предназначен для обеспечения оперативного кодирования медицинской информации о заболеваемости, смертности населения и причинах его обращения в учреждения здравоохранения, так как он содержит большое число диагностических терминов, не встречающихся в томе 1 МКБ-10. В алфавитном указателе термины-диагнозы расположены либо по гнездовому типу, либо самостоятельно. Гнездо начинается с ведущего термина, а затем через тильды следуют его вариации в алфавитном порядке. Тильды заменяют вышестоящую смысловую терминологическую информацию. При кодировании такого термина рекомендуется ознакомиться со всем гнездом, чтобы избежать возможной ошибки. Самостоятельные термины-диагнозы не вызовут сомнения при кодировании.

Данная работа была выполнена Московским центром ВОЗ по классификации болезней, функционирующим на базе Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН (директор - академик РАМН проф. О.П.Щепин).

Ответственные за составление Указателя, формирование русской диагностической терминологии, научное редактирование тома и вычитку текста:

член-корр.РАМН проф. В.К.Овчаров,

д-р мед.наук проф. Т.М.Максимова,

д-р мед.наук проф. Р.К.Игнатьева,

канд.мед.наук Е.П.Какорина.

Издание осуществлено издательством "Медицина" по оригиналу-макету, предоставленному Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН.

Введение

Том 3 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, представляет собой алфавитный указатель к Полному перечню рубрик в томе 1. Хотя Указатель отражает смысл содержащихся в полном перечне примечаний, меняющих код того или иного диагностического термина, в случаях, когда последний сообщается вместе с другими состояниями или при определенных обстоятельствах (например, состояния, осложняющие беременность), не представляется возможным предусмотреть в терминах Указателя все возможные варианты. Поэтому основным инструментом для кодирования следует считать том 1. Алфавитный указатель, тем не менее, является существенным дополнением к Полному перечню, так как он содержит большое число диагностических терминов, не встречающихся в томе 1. Эти два тома должны, таким образом, использоваться вместе.

Термины, фигурирующие в рубриках Полного перечня, не являются исчерпывающими; они служат лишь примерами, характеризующими пределы содержания рубрик. Предполагается, что Указатель включает подавляющую часть диагностических терминов, используемых в настоящее время в повседневной практике. Тем не менее необходимо всегда обращаться к Полному перечню и содержащимся в нем примечаниям, как и к инструкциям в томе 2 для того, чтобы найденный с помощью Указателя код точно соответствовал информации, записанной в каждом конкретном случае.

Указатель в своей основе носит исчерпывающий характер и неизбежно включает многие неточные и нежелательные термины. Так как эти термины еще иногда встречаются в медицинской документации, кодировщик нуждается в специальных указаниях для правильного отнесения их к соответствующим рубрикам классификации, даже если речь идет, например, об отнесении таких терминов к другим рубрикам и неуточненным состояниям. Поэтому включение такого термина в этот том не следует расценивать как признание возможности его использования в качестве медицинского термина.

Общее построение Указателя

Основные разделы

Алфавитный указатель состоит из трех следующих разделов:

Раздел I представляет собой указатель болезней, синдромов, патологических состояний, травм, признаков, симптомов, проблем и т.д., послуживших причиной обращения в службы здравоохранения, т.е. тип информации, регистрируемой врачом. Этот раздел включает все термины, относящиеся к рубрикам A00-T98 и Z00-Z99, кроме названий лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другие неблагоприятные реакции (они включены в раздел III).

Раздел II - указатель внешних причин травм. Включенные в этот раздел термины представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (например, пожар, взрыв, падение, причинение телесных повреждений, столкновение, утопление). Он включает все термины, относящиеся к рубрикам V01-Y98, за исключением названий лекарственных средств и химических веществ.

Раздел III - таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции (в разделах I и II имеются ссылки на эту Таблицу). В Таблице для каждого вещества сообщается код рубрики класса XIX для отравлений (T36-T65) и коды внешней причины класса XX для случайного отравления и воздействия ядовитых веществ (X40-X49), преднамеренного самоповреждения (X60-X69) и повреждения в результате отравления с неопределенными намерениями (Y10-Y19). В Таблице даны также коды рубрик для кодирования лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ, вызывающих неблагоприятные реакции при терапевтическом применении (Y40-Y59).

Структура

Во избежание повторений Указатель построен следующим образом: ведущий термин расположен в левом краю колонки, соподчиненные же термины располагаются правее, по степени детализации. Следовательно, полное терминологическое гнездо может состоять из нескольких строк, иногда довольно далеко отстоящих друг от друга. Например, в гнезде:

Эритробластоз (плода) (новорожденного) P55.9

- обусловленный

- - AB0 (антителами) (несовместимостью) (изоиммунизацией) P55.1

- - резус (антителами) (несовместимостью) (изоиммунизацией) P55.0

последнюю строку следует читать: "Эритробластоз, обусловленный резус-антителами, несовместимостью крови матери и плода или изоиммунизацией".

Обычно ведущий термин является названием болезни или патологического состояния, в то время как стоящие под ним "термины-модификаторы" относятся либо к вариантам этого состояния и анатомическим локализациям поражений при этом состоянии, либо к обстоятельствам, влияющим на его кодирование. Кодировщик поэтому должен найти болезнь или состояние, фигурирующее в качестве ведущего термина, за которым в алфавитном порядке следует перечисление вариантов, анатомических локализаций и т.д. Так, он обнаружит "туберкулез сустава коленного" под буквой "Т", а не под "С", а термин "язва желудка" под "Я", а не под "Ж". Только в редких случаях анатомическая локализация указывается как ведущий термин. Обычно после названия анатомической локализации дается перекрестная ссылка на диагноз болезни, например, "Лодыжка - см. состояние".

________________

Название анатомической локализации является ведущим термином в случае, если она является частью названия болезни, например, "Живот, острый R10.0".

В некоторых диагностических формулировках болезненные состояния выражаются в форме прилагательного. Иногда в Указателе приводятся формы существительного и прилагательного, но чаще используется только форма существительного, и кодировщик должен провести необходимые преобразования.

Не всегда оказывалось возможным дать в одном гнезде полный перечень определяющих слов, которые сочетаются с данным термином. В таких случаях предпочтение, как правило, отдавалось нескольким наиболее приоритетным типам определений. Например, под ведущим термином "Абсцесс" в качестве соподчиненных терминов приведено большое число анатомических локализаций с номерами соответствующих им рубрик. Однако туберкулезный абсцесс классифицируется не в этих рубриках, а в рубриках, относящихся к туберкулезу этих локализаций. Вместо включения соподчиненного термина "туберкулезный" в каждую анатомическую локализацию было решено дать в Указателе под ведущим термином "Абсцесс" один соподчиненный термин "туберкулезный - см. Туберкулезный абсцесс". Как правило, предпочтение отдается следующим типам определений. В разделе I - типам определений, указывающих на то, что кодируемое состояние является инфекционным или паразитарным, злокачественным, неопластическим, психогенным, истерическим, врожденным, травматическим, осложняющим беременность, роды или послеродовой период или влияющим на их ведение, поражающим плод или новорожденного или зарегистрированным при обстоятельствах, когда пациенты нуждаются в совете по проблеме здоровья, но не нуждаются непосредственно в медицинской помощи (коды класса XXI). В разделе II предпочтительными определениями являются те, которые характеризуют транспортные несчастные случаи, осложнения в результате терапевтических и хирургических процедур, намеренное самоповреждение, повреждения вследствие нападения, повреждения в результате действий, предусмотренных законом или полученных в ходе военных операций.

В раздел I включены номера рубрик класса XXI, относящиеся к проблемам или обстоятельствам, а не к болезням или травмам. В этом случае использовались специальные гнезда, состоящие из "ключевых" слов, характеризующих типы проблем или обстоятельств. Основными ключевыми словами являются "Консультация", "Обследование", "Анамнез", "Наблюдение", "Беременность", "Проблема", "Скрининг", "Состояние", "Вакцинация".

________________

Ранее дополнительный "V" код.

В разделах I и II форма "ключевого" слова применяется также в дополнение к обычному методу или вместо него при кодировании состояний или обстоятельств, в связи с которыми обычно используется разнообразная терминология, и в Указателе бывает нелегко найти сообщаемое в медицинской записи описание, это делается и тогда, когда обычный метод индексирования может ввести в заблуждение. Некоторые акушерские осложнения, особенно наиболее общие, могут быть найдены под уточненными состояниями, например - "Кровотечение, осложняющее роды". Более часто осложнения могут быть помещены в рубриках "Роды", "Беременность", "Послеродовой" или "Состояние матери, влияющее на плод или новорожденного". В разделе II ключевые слова - это "Осложнение" (терапевтических и хирургических процедур), "Отдаленные последствия", "Самоповреждение", "Нападение", "Действия, предусмотренные законом" и "Военные операции". Кодировщикам следует помнить о наличии таких специальных перечней, когда они сталкиваются с трудностями при определении номеров рубрик для соответствующих состояний, проблем или обстоятельств, тщательное рассмотрение соподчиненных терминов поможет им установить кодовые номера всех интересующих рубрик, даже если в кодируемой медицинской записи использованы не те формулировки, которые фигурируют в Указателе.

Кодовые номера

Кодовые номера, которые следуют за терминами в Указателе, представляют собой трех- и четырехзначные рубрики, в которых классифицированы обозначаемые этими терминами состояния. В некоторых случаях, однако, четвертый знак заменен тире, например "Ожог голеностопного сустава (и стопы) T25.-". Это служит указанием для кодировщика, что существует четвертый знак, который нужно использовать и который можно найти либо в примечании, имеющемся в Указателе (например, четырехзначные подрубрики, общие для ожогов многих локализаций, приведены в примечании к гнезду "Ожог"), либо в томе 1.

Когда используется ряд четырехзначных подрубрик для группы рубрик, общие четырехзначные коды могут быть представлены в виде примечания или, как в случае беременности с абортивным исходом, в виде таблицы с целью облегчить их применение к различным типам полного или неполного аборта или внематочной беременности. В других случаях осложнение или основное проявление болезни дается в Указателе со ссылкой на ведущую группу рубрик с уточнением четырехзначной подрубрики, например, "Кома диабетическая" кодируется рубриками E10-E14 с четвертым знаком .0.

Если для термина, включенного в Указатель, предусмотрена двойная классификация, т.е. в соответствии с этиологией и проявлением болезни (см.т.2, см.ссылку), то приводятся оба кода: за первым следует специальный знак (), а за вторым - звездочка (*), например, "Болезнь Потта A18.0M49.0*".

Множественные диагнозы

Полный перечень включает ряд рубрик для классификации двух или более состояний, указанных вместе, например, "Грипп с пневмонией" (J11.0), "Острый аппендицит с генерализованным перитонитом" (K35.0). Такие сочетания состояний, специально классифицированные в Полном перечне, представлены также и в Указателе. Для некоторых других сочетаний, однако, правила классификации следует искать в томе 2 в разделе "Смертность: основополагающие принципы медицинского удостоверения причины смерти и правила кодирования" под заголовком "Замечания, касающиеся кодирования первоначальной причины смерти"; например, " Атеросклероз" не должен кодироваться, когда он сообщается в сочетании с состояниями, относящимися к рубрикам I60-I69 (Цереброваскулярные болезни). Эти сочетания, как не предусмотренные самой классификацией, в Указателе не представлены.

Условные обозначения, используемые в Указателе

Скобки

В Указателе, как и в Полном перечне, круглые скобки имеют специальное назначение, о чем кодировщику необходимо помнить. Любой термин, за которым следуют другие термины в круглых скобках, классифицируется под данным кодовым номером независимо от того, включены ли в диагноз какие-либо термины из круглых скобок. Например:

Абсцесс (эмболический) (инфекционный) (метастатический) (множественный) (гнойный) (септический)

- головного мозга (любой части) G06.0

Абсцесс головного мозга классифицируется в рубрике G06.0 независимо от того, какая часть поражена, а также независимо от того, описан ли абсцесс как эмболический, инфекционный, метастатический, множественный, гнойный или септический.

Перекрестные ссылки

Некоторые рубрики, в особенности упоминаемые в примечаниях, связывающих их с другими рубриками, требуют сложной системы индексирования. Во избежание связанных с этим повторений в Указателе используются перекрестные ссылки. Они могут иметь разную форму, что иллюстрируют следующие примеры.

Воспаление

- кости - см. Остеомиелит

Это предупреждает кодировщика, что термин "Воспаление кости" должен кодироваться так же, как термин "Остеомиелит". Найдя в Указателе последний термин, кодировщик обнаружит перечисление различных форм остеомиелита: острый, острый гематогенный, хронический и т.д.

Когда термин имеет несколько модификаторов, которые могут быть перечислены вслед не за одним, а за несколькими терминами, используют перекрестные ссылки (см. также...)

Паралич

- дрожательный (см. также Паркинсонизм) G20

Кодировщику сообщается, что, если термин "дрожательный паралич" - единственный в медицинском документе, то используется код G20, но если имеется другая информация, которой нет в этом гнезде, он должен искать ее в гнезде "Паркинсонизм". Так, альтернативные коды могут быть найдены для состояний, определяемых более полно или в ином направлении, например, вызванных лекарственными веществами или сифилисом.

Увеличение, увеличенный - см. также Гипертрофия

Если кодировщик не нашел локализацию увеличения среди соподчиненных терминов в гнезде "Увеличение", то ему необходимо искать ее среди соподчиненных терминов в гнезде "Гипертрофия", где приведен более полный перечень локализаций.

Мочевой пузырь - см. состояние

Наследственный - см. состояние

Как было отмечено ранее, анатомические локализации и определения общего характера обычно не используются в качестве ведущих терминов в Указателе, и кодировщику предлагается искать в медицинском документе более конкретное описание заболевания или травмы; затем под этим термином ему следует найти нужную локализацию или варианты кодируемого состояния и его кодовое обозначение.

Живот, абдоминальный, брюшной - см. также состояние

- острый R10.0

- судорожный эквивалент G40.8

- синдром мышечной недостаточности Q79.4.

Термин "острый живот" кодируется кодом R10.0, "абдоминальный судорожный эквивалент" - кодом G40.8 и "синдром абдоминальной мышечной недостаточности" - кодом Q79.4. Для других абдоминальных состояний кодировщик должен искать в Указателе соответствующие записям названия болезни или травмы.

Сокращение НКДР

Буквы НКДР обозначают "не классифицируемый в других рубриках". Они стоят после названий состояний, классифицируемых, как правило, в рубриках "Другие" и "Неуточненные", и служат предупреждением о том, что уточненные формы данных состояний классифицируются иначе и, если медицинский документ включает более точную информацию, код следует соответствующим образом видоизменить. Например:

Аномалия, аномальный (врожденная) (неуточненного типа) Q89.9

- аорты (дуги) НКДР Q25.4

Термин "аномалия аорты" кодируется подрубрикой Q25.4 только в том случае, если в медицинском документе отсутствует более точная информация. Если же зарегистрирован более точный диагноз, например атрезия аорты, то код следует определять для этого состояния.

Специальные знаки

В Указателе можно встретить следующие специальные знаки, стоящие после некоторых кодовых номеров рубрик:

/* - используются с номерами рубрик, относящихся к состояниям, кодируемым двумя способами, т.е. в соответствии с этиологией и проявлениями (см. "Кодовые номера").

#/() - относятся к определенным состояниям в составленном по локализации перечне "Новообразования", чтобы обратить внимание кодировщика соответственно на примечания 2 и 3 в начале этого перечня.