Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-Х) от 02.10.1989. Том 2

4.4.2 Принципы кодирования "основного состояния" и "других состояний"

Общие положения

"Основное состояние" и "другие состояния", относящиеся к данному эпизоду медицинской помощи, должен указывать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей, поскольку для кодирования и обработки данных следует взять обозначенное "основное состояние", если только не будет ясно, что не соблюдены инструкции, представленные выше. По возможности медицинский документ с явно несовместимым или неправильно записанным основным состоянием следует возвращать врачу для уточнения. Если сделать это невозможно, правила МВ1-МВ5 (см.ссылку) помогут кодировщику справиться с наиболее часто встречающимися случаями неправильной записи. Когда кодировщику неясно, какой код следует использовать, он должен руководствоваться правилами, приведенными ниже.

Было рекомендовано записывать "другие состояния", относящиеся к эпизодам медицинской помощи, в дополнение к основному состоянию даже в случае анализа заболеваемости по единичной причине, так как эта информация может оказать помощь при выборе правильного кода МКБ для основного состояния.

Необязательные дополнительные коды

В приведенных ниже инструкциях предпочтительный код "основного состояния" для большей информативности иногда указан вместе с необязательным добавочным кодом. Предпочтительный код, определяющий основное состояние, используют для анализа заболеваемости по единичной причине, а добавочный код можно применять при анализе заболеваемости по множественным причинам.

Кодирование состояний, к которым применяется система записи со значками "крестик" и "звездочка"

В соответствующих случаях для кодирования основного состояния следует использовать коды с крестиком и коды со звездочкой, поскольку они означают два различных подхода к одному и тому же состоянию.

Пример 1:

Основное состояние:

Коревая пневмония

Другие состояния:

-

Кодируют корь, осложненную пневмонией (B05.2), и пневмонию при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (J17.1*).

Пример 2:

Основное состояние:

Туберкулезный перикардит

Другие состояния:

-

Кодируют туберкулез других уточненных органов (A18.8) и перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (I32.0*).

Пример 3:

Основное состояние:

Артрит при болезни Лайма

Другие состояния:

-

Кодируют болезнь Лайма (А69.2) и артрит при болезни Лайма (М01.2*).  

Кодирование предполагаемых состояний, симптомов и отклонений от нормы, а также ситуаций, не связанных с болезнью

Если эпизод медицинской помощи имел место в стационаре, кодировщик должен соблюдать осторожность при кодировании основного состояния рубриками классов XVIII и XXI. Если к концу госпитализации более точный диагноз не поставлен или если имели место действительно некодируемая болезнь или травма, то можно применять коды из вышеупомянутых классов (см. также правила МВ3 и МВ5, см.ссылку). Эти рубрики можно использовать обычным порядком для других эпизодов обращения в учреждения здравоохранения.

Если после эпизода медицинской помощи основное состояние все еще записано как "предполагаемое", "сомнительное" и т.д. и нет дополнительной информации или уточнения, то предполагаемый диагноз следует кодировать так, как если бы он был установлен. Рубрика Z03.- (Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние) предназначена для кодирования предполагаемых диагнозов, которые могут быть исключены после обследования.

Пример 4:

Основное состояние:

Подозрение на острый холецистит

Другие состояния:

-

Кодируют острый холецистит (K81.0) как "основное состояние".

Пример 5:

Основное состояние:

Пациентка госпитализирована для обследования по подозрению на злокачественное новообразование шейки матки - этот диагноз исключен

Кодируют обследование по подозрению на злокачественное новообразование (Z03.1) как "основное состояние".

Пример 6:

Основное состояние:

Инфаркт миокарда исключен

Другие состояния:

-

Кодируют обследование по подозрению на инфаркт миокарда (Z03.4) как "основное состояние".

Пример 7:

Основное состояние:

Сильное носовое кровотечение

Другие состояния:

-

Пациент находится в стационаре один день. За это время никакие процедуры и обследования не проводились.

Кодируют носовое кровотечение (R04.0). Это допустимо, так как очевидно, что больной был госпитализирован исключительно для оказания неотложной помощи.

Кодирование множественных состояний

В тех случаях, когда множественные состояния записаны в соответствии с рубрикой "Множественные..." и ни одно из этих состояний не обозначено как доминирующее, код для рубрики "Множественные..." следует использовать в качестве предпочтительного, а коды для перечисленных конкретных состояний могут быть добавлены в качестве факультативных.

Такое кодирование применяют главным образом к состояниям, связанным с ВИЧ-болезнью, к травмам и последствиям болезненных состояний.

Кодирование комбинированными рубриками

В МКБ имеются некоторые рубрики для тех случаев, когда два болезненных состояния или одно состояние и связанный с ним вторичный процесс могут быть представлены одним кодом. Такие комбинированные рубрики могут быть использованы для кодирования основного состояния при наличии соответствующей информации. В Алфавитном указателе такие комбинированные рубрики представлены в виде отступа с предлогом "с", которые располагаются сразу же за ведущим термином. Два или более состояния, записанные как "основное состояние", могут быть связаны, если одно из них можно рассматривать как прилагательное, определяющее другое.

Пример 8:

Основное состояние.

Почечная недостаточность

Другие состояния.

Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек

Кодируют гипертоническую болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью (I12.0) как "основное состояние".

Пример 9:

Основное состояние.

Вторичная глаукома, вызванная воспалительным заболеванием глаза

Другие состояния

-

Кодируют вторичную глаукому, вызванную воспалительным заболеванием глаза (Н40.4) как "основное состояние".

Пример 10:

Основное состояние.

Непроходимость кишечника

Другие состояния

Левосторонняя паховая грыжа

Кодируют одностороннюю или неуточненную паховую грыжу с непроходимостью кишечника без гангрены (K40.3).

Пример 11:

Основное состояние:

Катаракта. Инсулинзависимый сахарный диабет

Другие состояния:

Гипертензия

Профиль отделения:

Офтальмология

Кодируют инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз (Е10.3) и диабетическую катаракту (Н28.0*) как "основное состояние".

Пример 12:

Основное состояние:

Инсулиннезависимый сахарный диабет

Другие состояния.

Гипертензия

Ревматоидный артрит

Катаракта

Профиль отделения:

Общая терапия

Кодируют инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений (Е11.9) как "основное состояние". Следует отметить, что в данном примере нельзя связывать катаракту с диабетом, так как они не оба записаны в качестве "основного состояния".

Кодирование внешних причин заболеваемости

В отношении травм и других состояний, вызванных внешними причинами, рекомендуется кодировать как природу состояния, так и обстоятельства, связанные с внешней причиной. Предпочтительным кодом "основного состояния" должен быть тот, который отражает природу состояния. Такой код будет обычно, но не всегда, определяться рубрикой класса XIX. Код класса XX, указывающий на внешнюю причину, следует использовать в качестве необязательного добавочного кода.

Пример 13:

Основное состояние:

Перелом шейки бедренной кости, причиной которого явилось падение в результате спотыкания на неровной мостовой

Другие состояния:

Ушибы локтя и плеча

Кодируют перелом шейки бедренной кости (S72.0) как "основное состояние". В качестве необязательного добавочного кода можно использовать код внешней причины для обозначения падения на поверхность одного уровня в результате поскальзывания, ложного шага или спотыкания на улице или на шоссе (W01.4).

Пример 14:

Основное состояние:

Тяжелая форма гипотермии - пациентка упала в своем саду в холодную погоду

Другие состояния:

Старость

Кодируют тяжелую форму гипотермии (Т68) как "основное состояние". В качестве необязательного добавочного кода можно использовать код внешней причины для воздействия чрезмерно низкой температуры в домашних условиях (Х31.0).

Пример 15:

Основное состояние:

Диплопия вследствие аллергической реакции на назначенный антигистаминный препарат

Другие состояния:

-

Кодируют диплопию (Н53.2) как "основное состояние". В качестве необязательного добавочного кода можно использовать код внешней причины для обозначения побочных эффектов противоаллергических и противорвотных лекарственных средств при терапевтическом применении (Y43.0).

Пример 16:

Основное состояние:

Гемоглобинурия, вызванная тренировкой для марафонского бега (тренировка на открытой беговой дорожке стадиона)

Другие состояния:

-

Кодируют гемоглобинурию вследствие гемолиза, вызванного другими внешними причинами (D59.6), как "основное состояние". В качестве необязательного добавочного кода можно использовать код внешней причины для обозначения перегрузки и чрезмерных повторяющихся движений при спортивной или атлетической деятельности (Х50.3).

Кодирование последствий отдельных состояний

МКБ предусматривает ряд рубрик под заголовком "Последствие отдельных состояний" (В90-В94, Е64.-, Е68, G09, I69.-, O97, Т90-Т98, Y85-Y89), которые можно использовать для обозначения уже не существующего в настоящий момент состояния как причины необходимости в лечении или обследовании в данный момент. Предпочтительным кодом для "основного состояния" является, однако, код природы самого последствия, к которому в качестве необязательного добавочного кода может быть добавлен код "Последствие отдельных состояний".

В тех случаях, когда имеет место ряд различных очень специфичных последствий и ни одно из них не доминирует по тяжести и по использованию ресурсов на лечение, допускается в качестве "основного состояния" указывать описание "Последствий..." и тогда это можно закодировать соответствующей рубрикой. Следует отметить, что для применения этого подхода достаточно того, чтобы состояние, послужившее причиной последствий, описывалось как "старое", "в настоящее время отсутствует" и т.д. или чтобы результирующее состояние описывалось как "отдаленное последствие..." или "последствие...". Минимальный промежуток времени не установлен.

Пример 17:

Основное состояние:

Дисфазия как результат старого инфаркта мозга

Другие состояния:

-

Кодируют дисфазию (R47.0) как "основное состояние". В качестве необязательного добавочного кода можно использовать код, предназначенный для обозначения последствий инфаркта мозга (I69.3).

Пример 18:

Основное состояние:

Остеоартрит тазобедренного сустава вследствие старого перелома бедренной кости в результате дорожно-транспортного несчастного случая 10-летней давности

Другие состояния:

-

Кодируют другой посттравматический коксартроз (М16.5) как "основное состояние". Коды, предназначенные для описания последствий перелома бедренной кости (Т93.1) и последствия дорожно-транспортного несчастного случая (Y85.0), можно использовать в качестве необязательных добавочных кодов.

Пример 19:

Основное состояние:

Отдаленные последствия полиомиелита

Другие состояния:

-

Кодируют последствие полиомиелита (В91) как "основное состояние", поскольку другая информация отсутствует.

Кодирование острых и хронических состояний

Если записано, что основное состояние является как острым (или подострым), так и хроническим, а МКБ-10 предусматривает отдельные рубрики или подрубрики для каждого из них, но не для их комбинации, то в качестве предпочтительного кода для основного состояния следует использовать рубрику острого состояния.

Пример 20:

Основное состояние:

Острый и хронический холецистит

Другие состояния:

-

Кодируют острый холецистит (K81.0) как "основное состояние". Код, предназначенный для хронического холецистита (K81.1), можно использовать в качестве необязательного добавочного кода.

Пример 21:

Основное состояние:

Обострение хронического обструктивного бронхита

Другие состояния:

-

Кодируют хроническую обструктивную легочную болезнь с обострением (J44.1) как "основное состояние", поскольку МКБ предусматривает соответствующий код для такой комбинации.

Кодирование заболеваний и осложнений, возникших после медицинских процедур

В классе XIX предусмотрены рубрики (Т80-Т88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами, например хирургические раневые инфекции, осложнение механического происхождения, связанное с имплантированным устройством, шок и т.д. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержит рубрики для кодирования состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и методов, либо как результат удаления органа, например синдром лимфатического отека после мастэктомии, пострадиационный гипотиреоз. Некоторые состояния (например, пневмония, эмболия легочной артерии), которые могут возникнуть в постпроцедурном периоде, не считаются самостоятельными нозологическими формами, и поэтому их кодируют обычным способом, но с целью идентификации связи с медицинской процедурой может быть добавлен факультативный дополнительный код рубрик Y83-Y84.

Когда состояния или осложнения, возникшие после медицинских процедур, записаны как основное состояние, ссылка на модификаторы и определители, имеющиеся в Алфавитном указателе, весьма существенна для нахождения правильного кода.

Пример 22:

Основное состояние:

Гипотиреоз после удаления щитовидной железы год назад

Другие состояния:

-

Профиль отделения:

Общая терапия

Кодируют послеоперационный гипотиреоз (Е89.0) в качестве "основного состояния".

Пример 23:

Основное состояние:

Сильное кровотечение после удаления зуба

Другие состояния:

Боль

Профиль отделения:

Стоматология

Кодируют кровотечение, возникшее после медицинской процедуры (Т81.0), в качестве "основного состояния".

Пример 24:

Основное состояние:

Послеоперационный психоз после пластической операции

Другие состояния:

-

Профиль отделения:

Психиатрия

Кодируют психоз (F09) в качестве "основного состояния" и добавляют код Y83.8 (другие уточненные хирургические процедуры [в качестве причины анормальной реакции пациента]), чтобы подчеркнуть причинную связь с медицинской процедурой.