(в ред. постановлений Правительства Ростовской области от 05.09.2018 N 575, от 13.11.2019 N 816)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об использовании средств (части средств)
регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при
наличии)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения гражданина, являющегося
владельцем сертификата)
3. Серия и номер сертификата ______________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
контактный телефон)
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на региональный материнский капитал
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)