СВЕДЕНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА ПРИ НАПРАВЛЕНИИ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА НА ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ)*
1. Наименование организации ______________________________________________
2. ИНН ___________________________________________________________________
3. БИК ___________________________________________________________________
4. КПП ___________________________________________________________________
5. Банк получателя _______________________________________________________
6. Расчетный счет ________________________________________________________
7. Корреспондентский счет ________________________________________________
(для негосударственных лечебных организаций
заполняется при наличии сведений)
8. ОКАТО _________________________________________________________________
(для негосударственных лечебных организаций
заполняется при наличии сведений)
9. КБК ___________________________________________________________________
(для негосударственных лечебных организаций
заполняется при наличии сведений)
10. Номер договора _______________________________________________________
11. Дата договора ________________________________________________________
12. Фамилия, имя и отчество ребенка ______________________________________
13. Сумма средств:
__________________________________________________________________________
(сумма прописью)
14. Дополнительные сведения для включения в документы об оплате __________
__________________________________________________________________________
(не более 80 символов)
______________ ______________________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)
________________