Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Литера _____ | N ______________ | Год ____ | Блок А |
1. Сведения о гражданине | ||||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании документов (согласовано) └-- | ||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||
Дата рождения | Место рождения | Пол | ||||||||
__.__.____ | ┌-‰ ┌-‰ │ │ Муж. │ │ Жен. └-- └-- | |||||||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | Номер СНИЛС | Номер полиса ОМС | ||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании документов (согласовано) └-- | ||||||||||
Субъект Российской Федерации | Муниципальный район | |||||||||
Населенный пункт | Улица (квартал) | |||||||||
Дом | Строение | Корпус | Квартира | |||||||
1.3. Гражданство | ||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании документов (согласовано) └-- | ||||||||||
Гражданин Российской Федерации | Лицо без гражданства | Гражданин иного государства | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
1.4. Язык | ||||||||||
┌-‰ │ │ Записано со слов с устного согласия └-- | ||||||||||
Родной язык | Предпочитает общаться на языке | Говорит на русском языке | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
1.5. Образование | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- документов (согласовано) | ||||||||||
Не обучался | Имеет начальное общее образование | Имеет основное общее образование | Имеет среднее общее образование | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Имеет начальное профессиональное образование | Имеет среднее профессиональное образование | Имеет высшее образование | Имеет ученую степень | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Получает образование (указать) | ||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- документов (согласовано) | ||||||||||
Прекратил | Не осуществлял | Осуществляет | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
1.7. Правовой статус | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- документов (согласовано) | ||||||||||
Дееспособный | Ограниченно дееспособный | Недееспособный | Дата решения суда | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | __.__.____ | |||||||
Безработный | Дата решения органа службы занятости | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
1.8. Социальный статус | ||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании документов (согласовано) └-- | ||||||||||
Инвалид I группы | Инвалид II группы | Инвалид III группы | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Инвалид Великой Отечественной войны | Инвалид боевых действий | Ветеран Великой Отечественной войны | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Ветеран боевых действий | Ветеран военной службы | Ветеран труда | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Иной социальный статус (указать) | ||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |||||||
__.__.____ | До __.__.____ | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- документов (согласовано) | ||||||||||
Общее заболевание | Инвалидность с детства | Иные причины (указать) | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |||||||
__.__.____ | до __.__.____ | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании документов (согласовано) └-- | ||||||||||
Способность | 1-я степень | 2-я степень | 3-я степень | |||||||
К самообслуживанию | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
К передвижению | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
К ориентации | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
К общению | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
К обучению | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
К трудовой деятельности | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
К контролю за своим поведением | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
1.9. Семейное положение | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- документов (согласовано) | ||||||||||
Холост (не замужем) | Женат (замужем) | Разведен (разведена) | Вдовец (вдова) | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
1.10. Проживание | ||||||||||
┌-‰ │ │ Записано со слов с устного согласия └-- | ||||||||||
Один (одна) | С супругом (супругой) | С детьми (с одним ребенком) | С родителями (с одним родителем) | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
С опекуном (в семье опекуна) | С родственником (в семье родственника) | С иным человеком (в семье иного человека) | В приемной семье | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||
┌-‰ │ │ Записано со слов с устного согласия └-- | ||||||||||
Жилой дом | Часть жилого дома | Квартира | Часть квартиры | Комната | ||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Внесено на основании │ │ Внесено на основании └-- наблюдения (согласовано) └-- документов (согласовано) | ||||||||||
Ветхое (имеющее высокую степень износа) | Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | Наличие трещин, проломов | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Подтверждающий документ (указать) | ||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- наблюдения (согласовано) | ||||||||||
Наличие домофона при входе на территорию | Наличие охраны на территории | Наличие собаки на территории | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Наличие пандуса у подъезда | Наличие домофона при входе в подъезд | Наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Наличие пандуса в подъезде | Наличие лифта | Наличие запорных устройств на этаже | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Подъезд (указать) | Этаж (указать) | |||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- наблюдения (согласовано) | ||||||||||
От поликлиники | От аптеки | От магазина | От остановки общественного транспорта | |||||||
От центра социального обслуживания | От почтового отделения | От банка | От организации бытового обслуживания | |||||||
3. Среднедушевой доход | ||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании соответствующего запроса └-- | ||||||||||
Размер среднедушевого дохода (руб.) | ||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||||
Основания имеются | Оснований не имеется | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||