Установлено наличие потребности в получении | |
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому | ┌-‰ │ │ Да └-- |
Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | ┌-‰ │ │ Да └-- |
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | ┌-‰ │ │ Да └-- |
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания | ┌-‰ │ │ Да └-- |
Срочных социальных услуг | ┌-‰ │ │ Да └-- |
Социального сопровождения | ┌-‰ │ │ Да └-- |
Литера _____ | N ______________ | Год ____ | Блок В |
1. Основные показатели состояния здоровья | |||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании наблюдения (согласовано) └-- | |||||||||||
1.1. Дыхание | |||||||||||
Дышит самостоятельно | Нуждается в ингаляциях | Требуется кислород | Трахеостомия | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
1.2. Кожные покровы | |||||||||||
В норме | Сыпь, покраснение | Гематомы, раны | Пролежни | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Местоположение пролежней (указать) | |||||||||||
1.3. Зрение | |||||||||||
В норме | В норме с очками (линзами) | Снижено | Потеряно | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Очки (линзы) используются | Очки (линзы) не используются | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
1.4. Слух | |||||||||||
В норме | В норме со слуховым аппаратом | Снижен | Потерян | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Слуховой аппарат используется | Слуховой аппарат не используется | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | |||||||||||
Имеются зубы | Имеются протезы | Отсутствуют зубы | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.6. Масса тела | |||||||||||
В норме | Избыточная | Недостаточная | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | |||||||||||
Не было | Были редко (1 - 2 раза) | Были часто (3 - 6 раз) | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.8. Наличие болей | |||||||||||
Постоянные | Периодические | Редкие | Отсутствуют | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Локализация (указать) | |||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | |||||||||||
Не препятствуют общению | Препятствуют общению | Отсутствуют | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | |||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | |||||||||||
Частые | Периодические | Редкие | Отсутствуют | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
Что вызывает (указать) | |||||||||||
1.11. Наличие протезов | |||||||||||
Верхних конечностей | Нижних конечностей | Иные (указать) | Отсутствуют | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||||
В желудке | В кишечнике | В мочевом пузыре | В ином месте (указать) | Отсутствуют | |||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья | |||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||||
┌-‰ │ │ Записано со слов с устного согласия └-- | |||||||||||
Вид | Дата проведения (указать) | ||||||||||
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||||
Последняя консультация врача-специалиста (указать) | |||||||||||
Последняя диспансеризация | |||||||||||
Последний профилактический осмотр | |||||||||||
Последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||||
Последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||||
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||||
┌-‰ │ │ Записано со слов с устного согласия └-- | |||||||||||
Вид | Подтверждение | С какого времени (указать) | |||||||||
Находится на диспансерном наблюдении | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Имеет статус паллиативного пациента | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Группа здоровья (указать) | Группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | |||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Внесено на основании └-- с устного согласия └-- наблюдения (согласовано) | |||||||||||
Вид | Имеется в наличии | Получено по ИПРА | Не используется | Неисправно | |||||||
Кровать функциональная механическая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Кровать функциональная электрическая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Противопролежневый матрац трубчатый | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Противопролежневый матрац ячеистый | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Противопролежневая подушка для сидения | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Подушка для позиционирования/валик | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Лестница для подъема больного с жесткими перекладинами 4-ступенчатая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Диск поворотный для пересаживания | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Опора под спину/опора для сидения | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Скользящая простынь/скользящий рукав | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Скользящая доска для пересаживания | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Прикроватный столик | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Поручень прикроватный | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Ходунки-опоры/ходунки шагающие | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Трость опорная/трость многоопорная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Насадка на унитаз с поручнем | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Опора для туалета/поручень для туалета | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Ступеньки с поручнем/ступеньки без поручня | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Стул/табурет для мытья в ванне (душе) | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Ванна-простыня для мытья в постели | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Ванна для мытья в постели каркасная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Ванна для мытья в постели надувная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Ванночка для мытья головы/ванночка для мытья головы надувная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Иное (указать) | |||||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | |||||||||||
Оцениваемые действия | Оценочная шкала (баллы) | ||||||||||
выполняет действия, соблюдая условия: 1. Правильно (адекватно). 2. Регулярно (привычно). 3. Полностью. 4. Нормативно (по времени) | выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | |||||||||
Готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | ||||||||
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | ||||||||
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | ||||||||
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | ||||||||
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||
Итоговая сумма баллов | |||||||||||