Установлено наличие обстоятельств | ||
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Отсутствие работы и средств к существованию | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан | ┌-‰ │ │ Да └-- | |
Имеются иные обстоятельства (указать) | ||
Литера _____ | N ______________ | Год ____ | Блок Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | ||||||||||||
┌-‰ │ │ Внесено на основании наблюдения (согласовано) └-- | ||||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | ||||||||||||
Пандус | Подъемник | Поручни | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Пассажирский лифт | Пассажирско-грузовой лифт | Расширенные дверные проемы | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Иное (указать) | ||||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | ||||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||
Отопление | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Электроснабжение | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Газоснабжение | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Водоснабжение | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Водоотведение | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | ||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | ||||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | ||||||||||||
В жилом помещении (стационарный) | В жилом помещении (переносной) | Вне жилого помещения | Отсутствует | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | ||||||||||||
Душ | Ванна | Баня | Иное место | Отсутствует | ||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | ||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||
Газовая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Электрическая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Индукционная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Чугунная печная | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
На чем готовится горячая пища (указать) | ||||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | ||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||
Стиральная машина автоматическая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Стиральная машина полуавтоматическая | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Телевизор | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Пылесос | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Холодильник | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Микроволновая печь | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Мультиварка/пароварка | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Электроплитка | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Электрический чайник | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | ||||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | |||||||||
Посуда для приготовления пищи | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Посуда и столовые приборы для приема пищи | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Кровать (иное спальное место) | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Шкаф | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Стол | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Стул | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Компьютер | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Планшет (смартфон) | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
Доступ в сеть Интернет | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | ||||||||||||
Неисправная (пожароопасная) электропроводка | Неисправные (пожароопасные) электроприборы | Неисправная (пожароопасная) кухонная плита | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Травмоопасное потолочное покрытие | Травмоопасное напольное покрытие | Травмоопасные ступени | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Незакрывающиеся двери | Незакрывающиеся (разбитые) окна | Травмоопасная (протекающая) крыша | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Влажность | Грибок | Неприятный запах | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Захламленность | Замусоренность | Загрязненность | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Наличие насекомых | Наличие грызунов | Наличие домашних животных | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||
Иные особенности (указать) | ||||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | ||||||||||||
Наличие балкона (лоджии) | Наличие двора в частном секторе | Общее число проживающих (указать) | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ┌-‰ │ │ Да └-- | |||||||||||
Общее количество комнат (указать) | Наличие личной комнаты | Площадь личной комнаты (указать) | ||||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||||
2. Ближайшее окружение | ||||||||||||
┌-‰ ┌-‰ │ │ Записано со слов │ │ Отказано в представлении └-- с устного согласия └-- информации | ||||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | ||||||||||||
Степень родства | Степень родства | |||||||||||
Фамилия | Фамилия | |||||||||||
Имя | Имя | |||||||||||
Отчество | Отчество | |||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | |||||||||||
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | ||||||||||||
Категория | Категория | |||||||||||
Фамилия | Фамилия | |||||||||||
Имя | Имя | |||||||||||
Отчество | Отчество | |||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | |||||||||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | ||||||||||||
Категория | Категория | |||||||||||
Наименование организации | Наименование организации | |||||||||||
Фамилия | Фамилия | |||||||||||
Имя | Имя | |||||||||||
Отчество | Отчество | |||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | |||||||||||
Виды помощи (указать) | Виды помощи (указать) | |||||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | ||||||||||||
Отсутствует | Фамилия, имя, отчество | Контактный телефон | Электронная почта | |||||||||
┌-‰ │ │ Да └-- | ||||||||||||